重庆第三*医大学针刀微创临床应用尸体解剖班←点击查看
报到时间及地点：
报到时间：年6月30日全天报到；
培训时间：年6月30日—7月8日；
培训地点：重庆第三*医大学
联系方式：
联系张悦(同
提肩胛肌下端附着于肩胛骨内上角，位于肩胛冈内上方的脊柱缘上。无菌性炎症病变时，出现肩胛骨内上方痛；由于此肌上端附着于C1~4横突尖，多会伴有枕骨旁痛；并向上前方传导引出太阳穴痛等。单侧病例的太阳穴痛俗称“偏头痛”。双侧严重病例除上述症象外，在坐位看书或看电影时常难以坚持10分钟，否则症象就会增重，常需用双手托住下颌，支撑头部重量方能减轻征象。
检查方法：检查者用双手拇指分别按住肩胛骨内角此肌附着处，由内向外滑动按压。若该处有无菌性炎症病变时，可查得压痛点。于该处行强刺激推拿后，偏头痛可立即消失。
２.肩胛骨脊柱缘压痛点
小菱形肌与大菱形肌均附着于肩胛骨脊柱缘上。前者在上中段（位于肩胛冈上方的脊柱缘）；后者在中下段。两者附着处发生无菌性炎症病变时，特别是小菱形肌会出现严重的上背痛。
检查方法（以右侧为例）：检查者站立病人左方，以右手按住病人的右肩胛骨，左手放置在同侧肩关节前外方，以固定制动；然后用右拇指尖按住脊柱缘、第2~5指尖按住腋缘。若大小菱形肌附着处出现无菌性炎症病变时，当拇指尖沿脊柱缘自上而下地滑动按压，可查得压痛点。
3.冈上肌肩胛骨压痛点
冈上肌内端附着于冈上窝。无菌性炎症病变时可出现肩胛骨内上方不适或酸痛，严重病例会出现患侧肩臂难忍的下垂沉重感。由于此肌外端附着于肱骨大结节上方（即大结节压迹），故当肩关节自主性外展到90°时，也会加重症象和出现肩外方痛。但此肌内端附着处损害性病变会引出颈背交接处沉重不适感或酸痛。
检查方法（以右侧为例）：检查者站于病人右方，用右拇指按在病人的右冈上窝，垂直此肌附着处的骨面作滑动按压，可查得压痛点。
4.斜方肌肩胛冈
此肌下外端附着处自肩胛冈上缘，由内向外沿肩峰内缘转至锁骨外段上缘。无菌性炎症病变时，会出现肩胛沉重、不适和酸痛以及颈后外上方痛、吊紧感、颈向健侧屈曲动作受限和肩外上方痛加重、上举动作受累和携物乏力等征象。单侧或重侧（两侧轻重征象十分悬殊者）斜方肌过度的严重挛缩，会使颈脊柱向病肩倾屈和头部向健侧外旋。病人常需用病侧手掌托住面颊，以维持平衡；个别极为严重的病例，当挛缩的斜方肌导致颈脊柱身病肩极度屈曲和向健侧极度外旋时，可迫使下颔接触到健肩冈上肌部位的皮肤（正常人无法做到）。
检查方法：在上述的冈上肌肩胛骨附着处压痛点检查位置上，检查者将拇指尖移向肩胛冈上缘、肩峰内缘和锁骨外段上缘，自内向外在肌附着处分别作滑动按压，可查得压痛点。
5.冈下肌肩胛骨压痛点
此肌附着于冈下窝的内侧大部分骨面，约占整个冈下窝面积的2/3。上方附着于肩胛冈下缘，内方附着于肩胛骨脊柱缘的外缘，外方紧靠小圆肌附着处，下外方界于大圆肌附着处（此三肌间各有纤维腱膜间隔），其上外端形成一肌腱附着于肱骨大结节后。无菌性炎症病变时，出现肩胛不适和酸痛，常伴有肩胛骨活动发响和下述的一系列征象。
检查方法：病人坐位，以右侧为例，检查者站于病人右前侧、面对病人；用右手按住肩上部制动；或先用右手自前向后再向上前方向环绕通过患肩下方，在保持患侧上臂显著大于直角位置上用右手掌向下按住患肩制动。
在上述两种位置上用左手第2~5指端扣住肩胛骨脊柱缘，拇指尖按在冈下窝。当拇指尖针对冈下肌附着处作滑动按压，可查得压痛点。但冈下肌肩胛骨的附着处面积较大，故压痛点（区）面积也较广，应仔细检查全部附着处，不可简单从事，但一般以冈下窝中央部位的压痛最为敏感。
6.大小圆肌肩胛骨压痛点
小圆肌的内端附着于接近腋缘的肩胛骨外上方的骨面，刚位于冈下肌的外方、大圆肌的上方和肱三头肌长头上端附着处的下内方；外端形成一肌腱附着于肱骨小结节嵴。
大圆肌的内端附着于肩胛骨背面接近下角的卵圆区，内侧为冈下肌、上侧为小圆肌；外端形成一短腱附着于肱骨小结节（与背阔肌腱一起）。无菌性炎症病变时，也出现下述一系列征象。
检查方法：病人坐位，以右侧为例，检查者站于病人右侧，在上述的两个位置上先作小圆肌肩胛骨压痛点检查，即用左手的第2~5指端按住脊柱缘，当左拇指尖沿腋缘背面的小圆肌附着处滑动按压时，可查得小圆肌附着处的压痛点。
然后再在相同的检查位置上，检查者将拇指尖向下移至肩胛骨下1/3段的背面，位于大圆肌附着处作滑动按压，可查得大圆肌附着处的压痛点。
冈下肌、大圆肌和小圆肌肩胛骨附着处出现无菌性炎症病变时，其严重病例还会继发胛下肌肩胛下窝附着处损害，此时均可引出下列共有征象：
（1）肩胛骨背面的软组织不适、酸痛或伴有肩关节活动发响，常因肌痉挛导致肩外展功能受限而不易上举，即所谓“肩关节周围炎”。通过肩胛骨背面三肌附着处的压痛点上行强刺激推拿解除肌痉挛后，可立即消除所有征象。如果疼痛经久不愈，则损害性病变由肌痉挛演变为肌挛缩，就形成征象严重的“冻结肩”，则推拿治疗仅能减轻局限痛，而不能完全解除肩关节的功能障碍，需加行牵拉功能锻炼或其他有效措施。
（2）肩胛骨背面三肌附着处的原发性疼痛向前传导，与胸椎后侧诸肌附着处损害一样会引起心悸、早搏、胸闷、胸痛、呼吸不畅等类似真正的冠心病的征象，由于这种椎管外软组织损害也可出现心电图检查的阳性体征，常误诊“冠心病”，经在三肌肩胛骨背面附着处的压痛点上作强刺激推拿，可使这种假性冠心病立即自行消失。有些病例的前胸传导痛常误诊“肋软骨炎”，也可由于该处三肌附着处损害所引起，通过压痛点强刺激推拿消除征象而明确诊断。
（3）相当多病例的肩胛骨后方原发性疼痛向肩前方传导，引出肩胛骨喙突部或肱二头肌长头处的疼痛，局部形成高度敏感的压痛点。过去常诊断为“原发性肩胛骨喙突炎”或“原发性肱二头肌长头腱鞘炎”，但对此进行治疗时常遭遇失败。现在仅针对此三肌肩胛骨背面附着处进行压痛点强刺激推拿治疗时，会引出喙突痛和肱二头肌长头痛加剧；推拿完毕这种肩前方痛也随之消失。如果疼痛经久不愈，喙突部软组织形成了继发性无菌性炎症病变，则需施行针对喙突部软组织病变区的治疗才能彻底治愈。
（4）肩胛骨背面痛还可传导至上臂，引出上臂痛、麻木等征象。
（5）继续传导至肘内方或肘外方，在肘关节内侧或外侧的软组织骨骼附着处形成高度敏感的传导痛和传导性压痛点，早期病例只要在此肩胛骨背面三肌附着处作原发性压痛点检查引出局限痛时，则这种肘关节内外侧的传导痛和传导性压痛点会立即自行消失；如果疼痛经久不愈，肘部形成了继发性无菌性炎症病变，则在肩胛骨背面三肌附着处压痛点上的治疗仅能减轻肘部征象而不能根治，与原发性肘关节内外侧软组织损害一样，仍需针对肘关节内外侧的继发性病变软组织进行治疗。
（6）严重病例还会引出前臂、腕、手、指的传导痛、麻木、麻刺感或麻痹、肌力减弱、握力减退、肌萎缩、手指紫绀、肿胀、发凉、脉搏减弱等征象；有的手指伸屈乏力、并指少力或拇指与其他指的对抗作用消失等不同情况；有的手指遇风即痛，即使夏季大热天，也是长年戴手套保护等等。这种征象常多被诊断为“神经根型颈椎病”，在肩胛骨背面压痛点上推拿可加重上肢的传导征象，但推拿治疗完毕后上肢的传导征象也随之立即消失。
八
换位思考治愈后背刺痛
一位女患者，晚间睡觉时，后背心区部位经常出现刺痛，严重影响睡眠，为治病曾到处求医，因其病因不清无法医治，只能默默承受这种无名之苦。这位患者来我处诊治前，就开门见山对我说，听说你擅长治疗疑难杂症，我后背刺痛有挺长时间了，始终不见好转，所以到你这帮我诊治一下。 根据自诉病情，我认为按常规判断，后背心区出现的刺痛应该来源于心脏，是心脏病患病的牵涉痛。刺痛只是心脏患病的一种表象，并不是患病的病因，如果后背刺痛来于心脏，并不难治愈，但这位女士后背经常出现刺痛，说明病情比较严重，通过脉诊才能做出准确的结论。经诊脉，左寸脉虚而弱，余脉平。从脉象上看，病因确在心脏，病情并不十分严重。 病因虽然搞清了，选择治疗方法也是关键的一环，方法涉及到疗效。根据病情采用了经络调整法，调整通往心脏的心经、小肠经、心包经、三焦经等四条经络，使之脏腑的阴阳平衡；根据五行属性，又调整通往肝脏的肝经、胆经，以母补子、以肝济心。经过一段时间治疗，胸闷、气短好多了，睡眠也有很大进展，身体也不象过去那样疲乏了。从脉象上观察，心脏功能有很大提高，但后背刺痛症状时好时坏，并没有得到恢复。我在想，后被刺痛如果是心脏病的牵涉痛，心脏功能见好了，后背刺痛为什么没见好？有可能心脏患病和后背刺痛是两种不同病症，应该重新探讨后背刺痛的病因。 我对后背心区刺痛又重新做了详细的分析：后背刺痛是从左肩开始，向下延伸到后背的心区、肝区。按常规上看，刺痛发生在心区部位，应该是心脏患病的反射区，心脏病的反射区域是固定的，比如，反射到膀胱经当中的心腧、膈阴腧等穴位，或者到左肩，左胸前区等，这些部位都是正常的反射部位，从左肩向下反射心区直至到肝区是违背规律的。从后背分布的组织上看，背部中间有脊椎通过，脊椎外侧有竖脊肌和斜方肌，肌肉下面是胸肋骨，除此以外没有其它组织，后背刺痛只能发生在这些组织上，而斜方肌是一大块肌肉，从左肩向下分布到心区，肝区，斜方肌有可能是刺痛的原发点。这种思路确定后，通过触诊检查发现，左斜方肌与右侧斜方肌相比，无论是厚度，还是软硬度大不相同，斜方肌出现这种形态，是与斜方肌肌纤维气血循环受阻，气血不周有关，左侧斜方肌是引起后背刺痛的直接原因？ 通过分析我认为，如果刺痛是心脏引起的，经常出现胸闷、气短，而且后背持续刺痛早就出现意外了。这位女士后背这么长时间出现刺痛，没有出现心脏意外，刺痛绝不是心脏病引起的，斜方肌的经络受阻，气血不周，应该是刺痛的主要原因，病因搞清楚了，对错与否还要通过治疗才能做出最后的结论。 病因确定后，按照揉肌法治则，我用手在左侧斜方肌上反复揉按，逐渐促使两侧斜方肌组织趋于平衡。在斜方肌上经过反复的揉按，刺痛点减轻了许多，治疗当晚后背就没有发生刺痛，美美的睡了一个好觉，病症好转说明病因判断和治疗方法是正确的。于是，我每天按照这种方法后背斜方肌上揉按，病情一天好似一天，从第一天治疗开始，每天晚间睡觉时再没有痛醒过，说明了揉按斜方肌的方法，病症几天就痊愈了。 通过治疗得知，斜方肌是后背刺痛的主要原因，揉肌法是治疗后背刺痛的有效方法，这真是踏破铁鞋无觅处，得来全不费工夫。 前胸后背是脏腑患病反射区，或者称之为脏腑牵涉痛。人体是一部极其特殊的“机器”，有时多钟疾病交织在一起，往往采用一种方法诊断，很难分辨出发病的真实病因，这位女士的病症就是其中一个典型病例。她的病症均反射在后背心区的心腧、膈阴腧，因心血不足、气滞血瘀，经络受阻，才出现胸闷、气短等病症，经过中医的以外治内的方法------经络调整法治疗，心脏功能提高后，胸闷、气短等病症得到好转，但后背刺痛确没有丝毫变化，这就說明后背刺痛不是单一的一种疾病，需要改变原有思路，探讨新的病因。接着又运用中医的外治法------揉肌法，根据触诊的治则，检查后背的各个组织。从后背分布的组织上看，有肋骨、椎骨、竖脊肌、斜方肌。后背的组织除肋骨等组织外，只有分布在肋骨上面的斜方肌，才有导致背部刺痛的可能性。斜方肌是分布在肋骨的外侧的一大块肌肉，对肋骨起到牵拉赋予稳定性的同时，又为椎体提供气血物质，当运用揉肌法揉按斜方肌时，使受损的斜方肌扩充经络，活血化瘀，疏肝理筋，使肌纤维逐渐柔软，恢复活力，解除背部刺痛。 人体是一个有机的整体，由于受内外等多种因素影响，多病共存，有时咋看起来病情是乎很简单，但通过治疗起来才知道并非如此，当病症没有好转之时，绝不能密守成规继续治疗，一定要换位思考，从人体的“整体观”出发，运用多种手段确定发病的病因，然后，对患病的病因做出最后决断，再采用适合病情的方法治疗，才能收到好的疗效。
九
能引起胸痛的疾病及鉴别方向
在临床上，我们经常见到因胸痛前来就诊的患者，那么有哪些疾病可导致胸痛呢？1、胸壁疾病：如胸壁皮肤炎症、胸肌下脓肿、胸壁结核、胸壁放线菌病、胸壁血栓静脉炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折、颈椎病、胸壁神经纤维瘤、软骨瘤、骨巨细胞瘤等。
2、心血管系统疾病：急性冠脉综合征、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、主动脉夹层、肺梗死、肺动脉高压、梗死性肥厚型心肌病和心血管神经症等。
3、呼吸系统疾病：如肺栓塞、胸膜炎、胸膜肿瘤、血胸、气胸、肺炎、急性气管-支气管炎、肺癌、肺结核、膈疝等。
4、消化系统疾病：食管裂孔疝、食管癌、胃食管反流病、贲门失迟缓症、弥漫性食管痉挛、胡桃夹食管、非特异性食管动力障碍、消化性溃疡、胆石症等。
5、血液系统疾病：急性白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等。
6、免疫系统疾病：强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、骨关节炎、痛风等。
7、纵膈疾病：纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。
8、精神障碍所致胸痛：病人除有胸痛外，同时有恐慌、焦虑、抑郁等精神障碍。
9、其它：膈下脓肿、脾梗死、胸部筋膜的疾患等。
可引起胸痛的疾病颇多，我们应该如何鉴别呢？
1、病史：（重要依据）引起胸痛的疾病不同，其性质也具差异。肋间神经痛常呈阵发性的灼痛或刺痛。肌痛一般为酸痛。骨痛为酸痛或锥痛。食管炎、膈疝为灼痛或灼热感。心绞痛常为压榨样痛，可伴有窒息感。主动脉瘤侵蚀胸壁时为锥痛。原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部的闷痛。
胸壁皮肤炎症在罹患处皮肤出现红、肿、热、痛等改变。带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，有明显的痛感。非化脓性肌软骨炎多侵犯第1、2肋软骨，患部隆起、疼痛剧烈，但皮肤多无红肿。心绞痛与急性心肌梗塞的疼痛常位于胸骨后或心前区。食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后。自发性气胸、急性胸膜炎、肺梗塞等常呈患侧的剧烈胸痛。评价胸痛的首要任务是区别呼吸系统的胸痛还是和其他系统有关的胸痛，这并非总是很容易。疼痛的性质和发生的环境常可用于区分心绞痛或心肌梗死的疼痛；单纯根据病史可能较难辨别间壁动脉瘤所致的疼痛。
2、体格检查：占有重要地位，比如急性白血病患者就常常有胸骨按压痛……
3、辅助检查：是必不可少的，如心电图检查、心脏标记物检测等，应结合病史、体格检查一起来判断是否有急性冠脉综合征等疾病；行胸部X线、肺动脉CT、胸腹主动脉CT等检查以排除气胸、肺栓塞、主动脉夹层等疾病；行血液分析、骨髓穿刺、免疫全套、抗核抗体等排除血液系统、免疫系统疾病……
十
颈椎在响，这是怎么了？
颈椎关节响，又称颈椎“弹响”。颈椎病是因颈椎间盘变性、颈椎骨质增生所引起的，以颈肩痛，放射到头枕部或上肢，甚重者出现双下肢痉挛，行走困难，以致于四肢瘫痪为主要表现的综合征。一般来说，脖子响有两种情况：
一、颈椎关节响：1、关节移位：当挪动关节时，肌腱韧带移位。当肌腱韧带回复到原来的位置时，就会听到咯咯响。这种现象以膝关节和足踝为多。2、气体逃逸：科学家们认为正在我们人体关节间，有一种叫做滑液的液体，是用来润滑关节用的。这种滑液内含有一些气体，譬如氧气、氮气和二氧化碳。这些气体正在滑液中构成气泡。当拉伸关节时，滑液中的气体急速跑掉，就形成响声。3、关节炎形成的粗慥关节接触面：关节炎会关节间的软骨组织，形成关节接触面不再滑润。这种情况下，关节就会发生响声。一般来说，仅有弹响、外表不红不肿，也不感到疼痛，不伴活动障碍者属于生理性弹响，不需要特别处理，也不必为此过于惶恐不安。关节活动时，关节面之间、软骨垫与关节面之间、肌腱和关节囊之间等，总会发生摩擦而发出声音。二、颈部软组织或韧带相互摩擦发声严格来讲，我们颈部的肌肉分好多好多层。我们在活动的时候，各层之间是相互滑动的，当我们有肌肉劳损的时候，局部就有一些炎症的反应，炎症反应就会使肌肉之间的滑动不是那么光滑，因此在活动的时候就会出现响声。响声发生以后，会使原来出现劳损部位得到放松了，我们有时候感觉到响两声以后觉得特舒服，但是好景不长，舒服一段时间后，症状还是会出现，主要的原因还是软组织劳损。脖子响主要和工作性质相关，久坐，长时间连续一种错误的姿态缺乏必要的运动，导致颈部肌肉劳损或关节活动性削弱或者炎症的发生，其实，这些都是颈椎病的症状。脖子一转就响代表你的身体正处在不健康当中。在此顺便提一下落枕，因为落枕也是经常发生在我们身上的小毛病。落枕一般与受凉和劳累有关。不要小看落枕，虽然不用治疗落枕也会自愈，但是经常性的落枕代表你的颈椎有问题。
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