TUhjnbcbe - 2021/10/16 20:08:00
郭振球丨中风的辨证治疗卒中期：中风卒然仆倒，首先宜审别阴阳、寒热，闭证和脱证，采用“开关”、“固脱”以及灸腧穴等，积极抢救。《杂病源流犀烛》引《纲目》云：“初中倒时，随即苏者，宜治；若不省者，宜掐人中；若痰壅，宜吐；口噤，亦宜吐。若口开、手撒、遗尿者，为阳暴绝，速宜大料参、芪补接之。”丹溪曰：“气虚卒中，浓煎参、芪，加竹沥、姜汁服。”若口开为心绝，眼合或上视为肝绝，手撒为脾绝，遗尿为肾绝，汗出如油，声如鼾睡为肺绝，及面赤如妆，脉虚急大，皆为虚极阳脱的危象，惟以三生饮加人参煎浓汁调入灌之。如牙关紧闭，先以乌梅浸醋擦其牙。痰塞咽喉，以稀涎散吐之。不省人事，以半夏末吹入鼻中，以开关通窍，待关窍已通，再灌药液。苏醒期：中风卒倒经上述措施急救苏醒以后，可能出现下列证候。（1）痰涎壅盛：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。脾虚则湿聚成痰，肺虚则气不肃降。气失所降，痰壅上逆，用稀涎散或加橘皮；或用姜盐汤探吐后，继用星香散、二陈汤、涤痰汤、导痰汤，以豁痰；挟虚加参、芪、竹沥；脾虚吐痰，配六君子汤、异功散；中气虚，用理中汤加减。（2）口眼喎僻：足阳明筋病，颊筋有寒则急，引颊移口，有热则筋弛，纵缓不胜收，故喎僻。亦有因于血液衰涸，不能荣润筋脉而致者，治宜润燥以熄风，用大秦艽汤加减。（3）半身不遂：营虚则不仁，卫虚则不用；营卫俱虚，则不仁且不用。古人有左枯属血虚，主以四物汤；右枯属气虚，主以四君子汤，气血两虚而挟痰者，用二陈汤加钩藤、竹沥、姜汁。《类证治裁》：“治偏枯，宜从阴引阳，从阳引阴，从右引左，从左引右，使气血灌注，周流不息，莫如养血温经。”以附子行参芪之力，而阳和自转；肉桂通血脉，则筋节自荣。挟痰者，用八珍汤、十全大补汤加南星，半夏、姜汁。营卫俱虚者，用*芪五物汤，膝软加牛膝、hu骨；节软加木瓜、当归。阳虚挟瘀，用补阳还五汤。（4）舌强不语：舌为心、脾、肝、肾四经所系，邪中其经，则痰涎闭其脉道，舌机不掉。因痰迷心窍者，宜清心火，用涤痰汤；因湿痰者，宜温化，用二陈汤加白附子、南星、姜汁。舌强，口角流涎，脾不能摄者，用六君子汤加竹沥、姜汁。因风热者，宜清热，用至宝丹。《世补斋医书》谓至宝“方以清火为主，佐以祛风，盖清火以治病本，而祛风以治其标”。若阴已伤，宜加以和阴。肥胖者舌本强，多作湿痰论治；瘦人舌本强，多作心火论治。不可纯补，以防堵塞经络中的痰火，一般宜解语汤。（5）四肢不收：诸阳经皆起于手足，循行身体。如邪气客于肌肤，随其虚处停滞，与气血相搏，故四肢不举。脉缓者为脾土湿盛，治宜化湿，用胃苓汤；脉细者为脾土不足，当补中气，用补中益气汤。瘦人血枯筋急，木旺风淫者，用四物汤加钩藤、秦笼、防风、木瓜。肥人色白多痰者，用六君子汤加秦艽、天麻、竹沥、姜汁。3.恢复期：（1）遗尿：中风后遗尿者，系肾气极亏所致，宜用参附汤、术附汤、芪附汤加益智子、五味子以保元气之脱。火虚者用地*饮子；水虚者，用六味地*丸。（2）麻木：中风后遍身麻木者，无汗为气实，治宜利气，用乌药顺气散；十指及面麻木，乃气虚风袭，治宜益气，用异功散加白芍、五味子。此外，中风后期常有足痿不行，舌喑不语者，刘河间立地*饮子为治。清·怀抱奇《医彻》谓斯证“心不下交于肾，则用归脾汤养育心神为主，而以八味丸为佐。肾不上交于心，则用地*饮子补益真阴为主，而以独参汤为佐”，从心肾不交论治，并劝告病人却七情，戒房欲。继以岁月，多可全愈。岳美中丨“三痹汤”丸剂治疗痹症偏枯一例尉××，50岁，干部。患左侧偏枯症已三年不愈，不能行动。于年9月间住院治疗，在中西医结合诊治下，能扶床走动。至10月8日出院时，要求长期服丸药，居家疗养。患者体质素肥，肝肾虚弱，寒湿内蕴，以至肝风扰动，半身偏枯，手足麻木，下肢痿痹不能步履，是为痹症，《灵枢·刺节真邪篇》“虚邪偏客于身半，其入深、内居荣卫，荣卫稍衰，则真气虚，邪气独留，发为偏枯”。《金匮·中风历节篇》：“夫风之为病，当半身不遂……中风使然”。这是古人说明偏枯的病理。视患者六脉缓弱,舌苔薄白,气血虚馁,无力支撑肢体。病程既久，肝肾两亏，气血双虚，又多服祛风活络之剂，形成正不胜邪的局势。初拟予以千金独活寄生汤，转思桑寄生主散风化湿，祛邪之力有余、扶正之力不足，非合拍入叩之方，不如取陈自明三痹汤。因此方是以独活寄生汤为基础，去寄生加入*芪、续断，具有十全大补汤之内容,意在扶正为主，祛邪为辅，颇与患者病情相适应，即按原方予之。生*芪四两，川续断二两，大独活一两，川当归三两,大秦艽一两，北防风一两，北细辛六钱，川芎藭一两半，杭白芍二两半，大熟地三两，广肉桂一两半，云茯苓三两，川杜仲三两，怀牛膝三两，东人参三两，炙甘草二两。共为细末，炼蜜为丸，三钱重，每服一丸，早晚用白开水送下。一月余来复诊，云服药二十日，即感觉腰脚有力，可行五、六里渐至八、九里，非常高兴。惟值气候寒冷，辄左腿抽搐，诊其脉尺部稍紧，余部虚弱象稍好。嘱丸药服完，再按原方加鹿角胶一两配制一料服之。鹿角胶能暖督脉、强筋骨、壮腰膝，进一步使步履轻健。方解：本方以*芪为主药，合参、桂、草为保元汤，再合四物为十全大补汤(只少白术),更益以川断、杜仲、牛膝培补肝肾，健壮筋骨，共成补益气血恢复康强之功。但痹成于风寒湿,其邪气导致气血凝滞、经络阻塞，不能不顾，法宜通之散之，以辅帮补剂，并治本病。方中以防风搜气分之风，川芎搜血分之风，细辛搜骨髓之风，秦艽于营血之中搜剔风寒湿三气痹闭之邪，独活搜足少阴经伏风，在两足痿痹不能移动的情况下，非此莫济，这种标本兼治而侧重在本上，于三痹日久，体虚正衰的偏枯症，恰为的对之方，费伯雄在《医方论》中赞三痹汤，“峻补气血而祛风除寒利湿法悉寓于其中，本末兼顾，诚治痿之上策也。”加减法：偏寒者,可加附子；偏热者，秦艽宜重用，地*可改生地，芍药可用赤芍；脾虚湿重便溏者，可去地*加苍术；有瘀血者，可加桃仁，红花。周仲瑛丨中风治法方药简介1.祛风化痰法：主治风痰入络证。肝风夹痰窜于经络，或络脉空虚，风邪入中，痰阻血脉。方药：真方白丸子(《瑞竹堂方》)、牵正散(《杨氏家藏方》)加减。两方均能祛风化痰通络。但前方适用于中经，半身不遂，手足拘急麻木，身重酸痛，舌强语謇，口角流涎等症，有理气豁痰之功。后方适用于中络，口舌歪斜，或口角抽动等症，有止痉缓急之效。药用天麻、豨莶草、钩藤祛风和络，制白附子、天南星、半夏祛风化痰，僵蚕、全蝎、地龙等虫类药搜风化痰通络，陈皮、枳壳理气豁痰。风痰阻于心脾之络，语言不清，加菖蒲、远志祛痰宣窍；痰瘀交阻，舌紫有瘀斑，脉涩加桃仁、红花、赤芍；血虚络空，风邪入中，加秦艽、羌活、防风祛风，当归、鸡血藤养血和络。2.熄风潜阳法：主治风阳暴亢证。肝阳化风，风火上扰，走窜经脉。方药：镇肝熄风汤(《医学衷中参西录》)加减，镇肝熄风，育阴潜阳。药用龙骨、牡蛎、石决明、珍珠母镇肝潜阳，龟版、白芍、玄参、生地滋阴熄风，天麻、钩藤、菊花、夏枯草平肝熄风，牛膝活血化瘀、引血下行。风阳夹痰入络加僵蚕、地龙、炙全蝎、豨莶草；痰火内盛加天竺*、陈胆星、竹沥、大*、瓜蒌、知母、*芩、山栀、丹皮。3.通腑泄热法：主治腑热上冲证。阳明热结，腑浊上蒸，蒙蔽清窍。方药：大承气汤(《伤寒论》)，峻下通腑，泄热存阴。用于腑实热结，积滞内蕴，浊气上逆，便秘腹满，潮热神糊。三*泻心汤(《金匮要略》)，泻火解*，通腑泄热。用于热盛腑实，火热上冲，身热烦躁，便秘，面红目赤，吐衄出血。药用生大*、芒硝、枳实通腑导滞泄热，*连、*芩清热泻火。肢体强痉加钩藤、地龙、僵蚕、生石决明；因于外风诱发，肢体酸痛，身热，可仿三化汤意，配羌活祛风；热盛伤津，加天花粉、知母、麦冬、玄参；神糊、烦躁加丹参、郁金，昏糊明显另饲安宫牛*丸，通下与开窍并进。4.清火化痰法：主治风痰火亢证。痰火内发，火盛生风，蒙蔽神机。方药：*连温胆汤(《集验》)，化痰清火，用于痰火上扰，烦热不安，神识蒙胧迷糊。礞石滚痰丸(《养生主论》)，降火逐痰。用于痰火内盛，便秘，痰多，气粗，神情烦躁。临床二方常须合用。龙牡决明汤(《经验方》)(龙骨、牡蛎、石决明、钩藤、白蒺藜、菊花、杞子、夏枯草、*芩、天竺*)，镇肝潜阳，熄风清火。用于卒中眩晕，头重掣痛，手足拘急抽搐，面赤，脉弦劲等，偏于风阳亢盛者。药用*连、*芩清火，痰热腑实用大*、枳实、芒硝、礞石泻火逐痰，半夏、胆南星、瓜蒌、知母、天竺*、竹沥清化痰热，郁金、菖蒲化痰开窍。风痰入络，肢痉抽搐加僵蚕、地龙；风阳偏亢加石决明、牡蛎、钩藤、菊花、夏枯草；痰热伤津加沙参、麦冬、花粉；若痰阻气道，喉中痰声漉漉，痰涌气憋，另饲猴枣散(《全国中药成药处方集》)每次0.3g～0.6g，以豁痰镇惊。5.凉血通瘀法：主治瘀热阻窍证。热与血搏，血随气逆，瘀热上冲，阻滞窍络。方药：犀角地*汤(《千金要方》)，清热解*，凉血散瘀。用于热与血搏，血随气逆，络热血瘀，络破血溢等证。桃仁承气汤(《温疫论》)，清热祛瘀，通腑下结。用于瘀热蓄血，阳明热结之证。药用水牛角片、丹皮、赤芍、丹参、黑山栀凉血散瘀，大*、芒硝、桃仁泻下瘀热，生地、石斛滋阴凉血，三七、泽兰活血化瘀，地龙熄风通络，郁金、石菖蒲开窍醒神。抽搐肢痉加生石决明、白薇、钩藤；口干舌红尿少加玄参、知母、白茅根。6.辛凉开闭法(熄风清火，豁痰开窍法)：主治阳闭证(痰火瘀闭证)。痰火壅盛，阳亢风动，气血上逆，瘀阻神机。方药：羚角钩藤汤(《通俗伤寒论》)，凉肝熄风，清热化痰。用于肝阳化风，头痛，眩晕，肢体强急，甚则神昏抽搐。当归龙荟丸(《宣明论方》)清肝泻火。用于面赤烦躁，身热，腹满便秘，神昏等症。药用羚羊角(山羊角)、石决明、牡蛎、珍珠母熄风潜阳，天麻、钩藤、白蒺藜、桑叶、菊花凉肝熄风，贝母、胆南星、天竺*、竹沥、半夏清化痰热，*连、龙胆草、*芩、山栀清肝泻火，郁金、远志、石菖蒲开窍醒神。身热烦躁加石膏、知母；便秘、腹胀满，苔垢加大*、芒硝、枳实、瓜蒌通腑泄热；肢体不遂，口歪，抽搐加僵蚕、地龙、全蝎祛风止痉；面红目赤，烦躁加丹皮、赤芍、山栀、白薇、怀牛膝凉血消瘀；痰热伤阴，舌红而干、苔糙，唇红加生地、天花粉、玄参、石斛。若神昏身热明显，应同时饲服安宫牛*丸，神昏肢痉可用紫雪丹。亦可用醒脑静或清开灵静脉滴注。7.辛温开闭法(豁痰熄风，宣郁开窍法)：主治阴闭证(痰浊瘀闭证)。痰浊上蒙，瘀阻窍络，郁闭神机。方药：涤痰汤(《济生方》)，化痰开窍。用于痰蒙神窍，神识昏沉，呆滞不清，苔白腻者。三生饮(《局方》)，祛风化痰。治卒中昏迷，半身不遂，口噤，痰壅，肢冷，苔白滑，脉沉者。药用半夏、南星、茯苓、陈皮、枳实化痰理气，菖蒲、远志、郁金豁痰开窍，天麻、钩藤、僵蚕、白附子熄风化痰。寒痰内闭配附子、川乌；呼吸憋气加沉香、青皮、苏子；舌黯有瘀斑，脉涩加丹参、赤芍、川芎；寒痰伤阳，面苍肢冷，脉沉加参附。同时另饲苏合香丸，辛香理气，宣郁化浊，温通开窍。8.救阴回阳，益气固脱法：主治阴竭阳脱证。阴气耗竭，阴伤及阳。方药：生脉散(《千金方》)，益气养阴固脱。用于津气耗竭，神萎气促，面颧潮红，汗多而粘，表现以亡阴为主者。参附汤(《妇人良方》)，补气回阳救逆。用于阳气衰微，神昧气短，面色苍白，汗清肢冷，表现以亡阳为主者。由于脱证多由阴竭而至阳亡，故二方常多合用。药用人参、附子补气回阳，麦冬、五味子滋阴敛阳。气阴两伤加玉竹、*精；阴不恋阳，汗多气促加龙骨、牡蛎、山萸肉；神识昏昧加郁金、石菖蒲。并可用生脉注射液或参附注射液静脉滴注。若内闭外脱，则应开闭固脱并施，因痰火内闭而致亡阴者，参照凉开法；痰浊内闭而致亡阳者，参照温开法。9.搜风化痰祛瘀法：主治风痰瘀阻证。风痰入络，久病血瘀。方药：解语丹(《心悟》)，祛风化痰，通窍活络。用于风痰阻于廉泉、经络，舌强不语，半身不遂，麻木。续骨丹(《本事方》)，祛风化痰，化瘀通络。用于下肢瘫痪不遂，麻木刺痛。药用天麻、豨莶草、制白附子、全蝎、僵蚕、地龙祛风通络，胆星、半夏、远志、郁金、菖蒲化痰开窍，鸡血藤、丹参、桃仁、红花、泽兰、片姜*活血行瘀。肌肤不仁配乌梢蛇或白花蛇；肢体重滞配白芥子、竹沥；痰热偏盛配海蜇、荸荠、知母；因久病络瘀，手足刺痛，肢体不用，配山甲、水蛭、麝香。10.益气化瘀法：主治气虚络瘀证。气虚不能运血，络痹血瘀。方药：补阳还五汤(《医林改错》)，益气活血，祛瘀通络。用于气虚血滞，半身不遂，肢软不用，酸麻疼痛，言语不利。药用*芪大补元气，养血活血；桃仁、红花、当归尾、川芎、赤芍、鸡血藤养血化瘀通脉；牛膝、地龙活血通络，引血下行。气虚明显加红参须；肢冷加桂枝；腰膝酸软加桑寄生、杜仲、川续断；头眩肢麻配天麻、豨莶草。11.滋阴熄风法：主治阴虚风动证。肾虚肝旺，内风暗动。方药：大定风珠(《温病条辨》)，滋阴熄风潜阳。用于肝肾阴虚风动，头晕肢麻，筋挛；手足搦搦动，口干，舌质红绛少苔者。药用龟版、牡蛎、鳖甲育阴潜阳熄风，白芍、麦冬、地*、玄参、石斛滋阴柔肝。眩晕、耳鸣加天麻、白蒺藜、钩藤；肢体动配龙齿、紫贝齿、石决明，另服羚羊角粉；痰热阴伤加知母、花粉、天冬、竹沥。12.滋养肝肾法：主治肝肾亏虚证。肝肾精血不足，筋脉失养。方药：滋营养液膏(《薛一瓢方》)，滋养肝肾。用于肝肾阴血耗伤，手足瘫缓，酸麻眩晕，耳鸣脉细。地*饮子(《宣明论方》)，滋填真阴，温补元阳，开窍化痰。用于下元不足，阴阳两虚，痰浊上泛，喑痱语声不出，足废不行，遗尿，足冷，面赤，舌红而润，脉弱。药用地*、石斛、麦冬滋肾养阴，首乌、杞子、山萸肉补益精气，当归、鸡血藤、桑寄生养血和络。肾阳虚加巴戟、肉苁蓉温养；水冷火泛加附子、肉桂引火归元；腰酸足软加杜仲、川断、牛膝；遗尿加菟丝子、益智仁；夹有痰浊加菖蒲、远志、茯苓化痰开窍。中风辨证治疗丨中经络、中脏腑中经络中风中经络者,病位浅,病情轻而无神志证候,仅见喎僻不遂,其病变不离虚、火、风、痰、气、血六端,因而治疗宜根据其病变性质,选择使用滋肾、平肝、熄风、豁痰、降逆、活血六法。1、偏肝肾阴虚,肝阳暴亢者,选镇肝熄风汤加减。其治重在滋阴熄风,降逆活血。临床常加清热平熄肝风之栀子、*芩、钩藤、天麻、石决明,及豁痰之菖蒲、远志、胆星、竺*以治火治痰,则全方更为全面。2、偏风痰阻络者,常选半夏白术天麻汤加味,重在祛痰熄风,临床常嫌其力薄,可加胆星、竺*、菖蒲、菊花、牛膝等以增强疗效。若肝阳暴亢,邪热炽盛、灼液为痰,或痰浊化热,而为痰热腑实者,可合大承气汤。3、偏气虚血瘀,脉络阻闭者,常选补阳还五汤,重在益气活血。中脏腑中风中脏腑者,病位深,病情重,除见喎僻不遂外,以突然昏仆,不省人事为特点,常有先兆及后遗症出现,其证可以扰、蒙、闭、散概之。①、扰:指痰热风阳上扰心神。痰火与腑实相结,病在胃肠,挟风火上扰心神,其昏迷程度较轻,以恍惚为主,兼见热结腑实之候,如便秘腹胀,身热烦躁,舌红苔*燥,脉弦滑而数。其治重在通腑泻热、化痰熄风,可选镇肝熄风汤或羚角钩藤汤合大承气汤。②、蒙:指风痰湿浊上蒙心窍。神志证候以迷蒙、时清时眛为主,兼见脾气虚或脾阳虚、痰湿内盛证候,如面白唇暗,痰涎壅盛,神倦脘闷,甚则肢冷畏寒,舌苔白腻,脉沉滑或沉缓,其治以运脾除湿,涤痰开窍为法,常用涤痰汤合苏合香丸。③、闭:指邪热闭阻心窍。由于痰热或痰浊进一步化火化燥,挟风阳闭阻心窍,神志证候以昏迷为主,并见邪热炽盛及闭阻阳气之候,如身灼热,四肢厥冷,甚则热盛动风而频繁抽搐,热伤血络而呕血、便血,舌多红绛,少苔或无苔,脉常细数,治疗重在清热熄风,豁痰开窍,可选紫雪丹、安宫牛*丸或至宝丹,同时配合羚角钩藤汤。④、散:指元气败脱、心神耗散。多发生于病程的极期,病情进一步恶化,由闭转脱,阴竭阳亡,元气败脱,神无所依,心神耗散。神志证候以昏愦为主,并见手撒遗尿,大汗淋漓,而色苍白,四肢厥冷,脉微欲绝等阴竭阳亡诸证,属难治之候,可选参附龙牡汤、生脉散等急救。中脏腑常遗半身不遂,语言不利，口眼喎斜等后遗症,其治疗可根据其偏阴虚、痰阻、气虚、血瘀的不同,分别采用中经络之治法施之。李可医案赏析丨中风闭以下医案选自《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》第35-36页。患者左颞叶及右侧基底节区脑出血，发病后昏迷、双瞳孔不等大、颈部抵抗、发热，经李可老中医治疗，两天热退，六天苏醒，十天口眼歪斜复原出院，疗效之神奇，令人叹为观止。张翠兰,女,47岁,肥胖体型,患原发性高血压,多年失治,致时时头晕肢麻。年6月16日14时许,突然昏扑,扶起后,口角流涎,呕吐如喷射状,失语,右瘫,昏迷。面赤如醉,两手握固,四肢拘挛,项强,瞳孔不等大。痰涌如鼾,医院抢救。会诊意见:1.脑溢血(左颞右基底节区出血,右基底节区腔隙性脑梗塞,CT检查报告);2.风中于脏,痰热内闭。院长邀余协治。除西医常规抢救措施外,建议:1.三棱针重刺十宣、十二井、双足趾尖出血,刺激末稍神经,减轻脑压;毫针强刺素謬,人中,内关,足三里,丰隆,涌泉,由上闻下,重刺健侧,引血下行,促苏,2次/。2.加用中医现代科研成果清开灵、醒脑静静滴;早用活血化瘀中药针剂,促进吸收防止脑疝形成,2次/日6月17日10时,经上述处理后,痰涌大减,四肢拘挛缓解,喂水可以咽下,体温38.5℃,加用中药:(1).降气火之升腾,清痰热之内闭:赭石粉怀牛膝、生石决、生牡蛎、生白芍、元参、生半夏各30克,*芩、天麻、勾藤各15克,酒大*、天竺*、胆南星、菖蒲、郁金、甘草、车前子各10克,生铁锈磨浓汁煎药,日进一剂;(2).安宫牛*丸2丸,捣为糊,日进2丸;(3).羚羊角粉2克,麝香0.3克,以竹沥水加姜汁数滴,日内多次分服6月18日10时,黎明泻下热臭便一次,呕止,痰鸣失,曈孔等大,等圆,体温37.5℃。原方去生半夏,*芩炒炭,酒*另煎,再泻-次后弃去,余药不变。安宫牛*丸减为一丸。6月22日8时,上药连进3剂,今晨7时许睁目看人.苏酲。可以点头、摇头回答询问,仍失语,血压正常,开始进流食。以手指口,索饮,舌红,根有腻苔,边尖瘀斑。神倦体温37℃,六脉细数而虚。数剂扶正清脑化瘀:三七、琥珀、西洋参、藏红花、人工牛*、天竺*、生水蛭、炮甲珠、全虫尾、大蜈蚣、羚羊角尖各10克,守宫10条,麝香3克,上药硏粉混匀,1克/次,3次/日,竹沥水送下。6月26日,口跟歪斜已正,舌体灵活,开始讲简单的话,出院叫家调养。1、本案患者脑出血后双侧瞳孔不等大，推测为一侧瞳孔缩小，另一侧大小正常；或者一侧瞳孔略散大，另一侧大小正常。但两侧瞳孔光反射均存在。2、患者发病后出现”右瘫“，推测文中的”左颞右基底节区出血“应为笔误，实际应该是"左基底节区出血"，临床中引起肢体偏瘫的脑出血多为基底节区出血，脑叶出血少见。3、发病后出现“项强”，第二天体温38.5℃，时间较短，可以排除肺部感染、尿路感染，多考虑合并脑室系统或蛛网膜下腔出血。4、患者发病第六天苏醒，说明脑出血量较小，意识较浅，发病后虽然双瞳孔不等大，但光反射存在，未形成脑疝，否则不可能在脑水肿高峰期清醒。5、患者发病第十天失语部分恢复，“口眼歪斜已正”，出院回家，疗效之神奇令人惊叹。因为，脑出血引起的面瘫一般属于中枢性面瘫（核上瘫），一般不引起额纹变浅及贝尔现象，且恢复时间较长。关于随访：虽然有人认为没有随访的医案是在耍流氓，但仔细翻阅经典，古代医案并无随访，尤其是叶天士医案，但并不能掩盖其耀眼的光芒。《古今录验》续命汤解析《古今录验》续命汤用治中风痱，身体不能自收持，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧；并治但伏不得卧，咳逆上气，面目浮肿。方用麻*、桂枝、当归、人参、石膏、干姜、甘草各三两，川芎一两，杏仁四十枚。上九味，以水一斗，煮取四升，温服一升；当小汗，薄覆脊，凭几坐，汗出则愈，不汗更服；无所禁，勿当风。欲明方义，先论方证。或问曰：何为中风痱？《灵枢·五变》云：“肉不坚，腠理疏，则善病风。”故知病风者，虚为先决，风为病因，此风者，邪气之总称也。《灵枢·热病》云：“痱之为病也，身无痛者，四肢不收，智乱不甚，其言微。”是知《古今录验》续命汤所治中风痱一证，即仲景所云内虚外中之中风入藏府者矣。方证既明，乃探病机。《素问·六微旨大论》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”今邪气入于藏府，藏气因而逆乱，故身体不能收持，拘急不得转侧；藏府蕴邪，神机散漫，故口不能言语，冒昧不知痛处。是知中风痱一证，实因虚邪中，藏气逆乱，升降失序，出入无权之患也。病机已明，治法乃立。此证缘于因虚邪客，藏气逆乱，故治之必当补虚损而除外邪，复出入以调升降也。夫升降之用，当从一身之气调之；一身气之升降，又当于中气求之；中气之升降，又须从太阴阳明求之；而太阴阳明之用，又须得中气充足、肺气通利及肝气条畅以为助也。是以中风痱一证，治之必以恢复中气之升降为本，且以填补中气之虚，通利肺气之塞，并条畅肝气之舒为要也。法随证立，方药乃出。试观续命汤一方：石膏、干姜等量并用，一升一降，所以调气机而复出入也；且二者一寒一温，又所以温太阴而清阳明者也；太阴得温则其气能升，阳明得清则其气可降，此又成相辅相成之用也。用归、芎之辛温补血虚，且令肝气条达。用麻、桂之辛温祛邪滞，更使肺气通利。肝血足则左升有本，肺气利则右降可行，是又寓升降臣佐之意于其中也。再用参、草之甘温补中弱，并助芎、归补血之效，且使动静有序。杏仁之苦温能利肺气，更合麻、桂辛散之力，又成升降之师，是为辅佐之品也。诸药并用，其人虚损平而外邪自去，升降复而出入能行，神机因而重生，气息由是再续，故风痱之证自愈矣。（高亮.《古今录验》续命汤解[J].中医学报，，27(11)：-.）续命汤为《金匮·中风历节病脉证并治》的附方，是林亿等重新整理《金匮玉函要略方》时，采集散在于《古今录验》中的方剂。原文：“治中风痱，身体不能自收持，口不能言，冒昧不知痛处或拘急不得转侧”。组方：麻*、桂枝、当归、人参、石膏、干姜、甘草各三两，川芎一两，杏仁四十枚。古方书中，以“续命”为名的方剂(大、小、西州)，共二十多首，后世把纯用温药者，称为“热续命”；加入寒凉药者，称为“凉续命”。《千金》、《外台》中治风的方剂，即使不名“续命”，但方中药物，多是类同“续命”。自仲景到隋唐，《古今录验》续命汤未得到广泛应用。金元以后，因医家反对以“外风”论治中风，该方亦少有人问津，但这种认识值得重新商榷。《古今录验》续命汤原为治风痱而设。风痱是中风的一种，先贤将中风分为四类，偏枯为半身不遂；风痱为四肢不收；风痹为身体不仁；风懿为吞咽及构音障碍。续命汤本拟治风痱，但上述四类，其病因病机相仿，治疗风痱之方，故同样可以治疗中风。其实该方不但能治中风，还能治多种神经系统疾病。原文可这样理解，“身体不能自收持”，指四肢肌力下降，肌张力降低；“冒昧不知痛处”，指感觉障碍；“口不能言”，指言语欠清，吞咽功能障碍；“拘急不得转侧”，指肌张力增高及伴发神经性疼痛的症状。结合方后所述“并治但伏不得卧，咳逆上气，面目浮肿”，指的是重症影响呼吸或伴发肺部感染。通观以上症状和神经系统疾病中累及运动系统，造成肌力、肌张力障碍；累及感觉系统，影响深、浅感觉及复合感觉；累及后组颅神经，出现呼吸困难，言语、吞咽障碍的临床表现。该方以麻、桂、姜破癥坚积聚，温通经隧，更配以大量益气活血之品，使血脉畅通，经气流转，清窍通利，治疗多种神经系统疾病，改善神经功能缺损症状，当取奇效。故我们不应因反对“内虚邪中”而反对续命汤。（何莉娜，*仕沛.《古今录验》续命汤小议[J].河南中医，，30(05)：-.）《古今录验》续命汤由麻*、桂枝、当归、人参、石膏、干姜、甘草、川芎、杏仁9味药组成，可祛除人体外感之邪，补足人体之虚，并可活血通络，使人体恢复升降之平衡。麻*为君药，具有发汗温经，破癥坚积聚等功效；桂枝辛温发汗，温通助阳；杏仁降肺气而平喘为臣；桂枝与麻*相伍，加强发汗之功，杏仁与麻*相合可恢复肺的宣发肃降功能，使肺气宣通，则百脉通畅；当归、川芎养血活血，行气化瘀，使络脉通畅、筋骨关节可养；石膏辛寒，可退热泻火；人参、干姜温阳健脾益气为佐，培补后天之本。甘草补中益气，调和诸药为使。诸药相合，共奏宣肺祛风，活血通脉，健脾益气之功。笔者临床发现，缺血性中风若出现声低、气短、动则乏力、脉弱无力等气虚表现，可加*芪、人参补气；若出现肌肤甲错、舌淡紫或有瘀斑瘀点、脉涩等血瘀表现，可加地龙、水蛭、三七活血通络、行气化瘀；若出现咳嗽咯痰严重、苔白腻、脉滑等痰湿表现，可加茯苓、天南星、石菖蒲等健脾化痰开窍；若出现头晕面赤等上盛下虚之证，可加天麻、鳖甲等平肝潜阳。现代研究发现续命汤抗血小板聚集，防止血栓形成，能明显降低脑血管通透性，具有改善大脑血液循环、保护缺血脑组织的作用；实验动物分析发现续命汤能改善脑缺血和水肿，保护血脑屏障。《金匮要略》认为中风病机为“浮者血虚，络脉空虚；贼邪不泄，或左或右”，这与内经的“内虚邪中”病机一致，治疗上应扶正祛邪，予以《古今录验》续命汤加减治疗。此方可看做麻*汤加味而成，既可祛外风，又可祛内风。故笔者认为不应该视续命汤仅仅是一张祛外风的方子，还是一个治疗本虚之体发生外感、中风的方子，此方标本兼治，不用拘泥于外风还是内风，只要有气虚中风，皆可使用。笔者根据实践探索发现，选用续命汤治疗缺血性中风时，以麻*为君，麻*逐日加量，每次递增3g，最大可用至45g，因为麻*有破癥瘕积聚的功效，还可兴奋神经中枢，以此法用之收效非凡。（陈坤飞，周天梅，樊雅丽，袁荣金.《古今录验》续命汤治疗缺血性中风经验探析[J].中国中医急症，，27(09)：-.）“除热瘫痫”丨风引汤方义方证解析风引①汤：除热瘫痫。大*干姜龙骨各四两桂枝三两甘草牡蛎各二两寒水石滑石赤石脂白石脂紫石英石膏各六两上十二味,杵,粗筛;以韦囊盛之,取三指撮,井花水三升,煮三沸,温服一升。治大人风引,少小惊痫瘛疯,日数十发,医所不疗,除热方。巢氏云：脚气宜风引汤。①风引:即风痫掣引之候〔原注〕“治大人风引，少小惊痫瘈瘲,日数十发。因此本病的病机,是由于肝阳亢盛,风邪内动,故用风引汤重镇潜阳清热熄风。方中用牡蛎、龙骨、石脂、石英重镇以潜肝阳之亢，石膏、寒水石、滑石咸寒以泻风化之火。妙在用大*之苦寒泻下,使热盛风动得以平熄;反佐以干姜桂枝之温,以制诸石之咸寒，甘草和中以调和诸药。所以为现在中风病,肝火偏，风邪内动的常用方剂。[5]此方名为“风引汤”是以主治病症而命名的，“风引”即风痫掣引，也即抽搐。但导致风引的主要病理是发热，故本方的主要作用首先是祛热，所以方后注云为“除热方”。据此推论，此方应以清热为主的寒水石、石膏为君药。滑石、大*助君清热泄火祛湿热为臣药。尽管《千金要方》、《外台秘要》取紫石英为方名，但紫石英不是君药，紫石英、赤石脂与白石脂均为温性药，其与龙骨、牡蛎皆是用来镇惊安神定悸，为佐药。干姜、桂枝、甘草调和药性并温中调胃，其与下热气、宜煎一切痰火气血药的井泉水同为使药。此方虽以祛热为主，但并不一味用寒凉药物，而是寒温并用，辛散与收敛同施，故既能清热，又能燥湿；既能辛散邪气，又能顾护正气，可谓配伍精到。此方石类药物用量较大，全方共计55两，矿石类药物占41两，但病人每次服药量相对较小。《金匮》中每次取三指撮，《外台》中每次用一方寸匕，二者相仿，据考证1方寸匕滑石粉约9g，由此推知，风引汤方1方寸匕约10g左右。《外台》中对风引汤的煎服法记载较详细，除提出加水二升，煎取一升二合顿服外，又提出“少小未满百日服一合，热多者日二三服。”常人1d服3次约30g，按一两约等于14g计算，一剂药要服25～30d，从制药剂量及服用时间来看，说明此病治疗较难，非能短时取效，服药时间要长。《金匮要略》云：“风引汤，除热瘫痫”。“除热瘫痫”虽寥寥四字，但指出了风引汤的最主要的适应证。“瘫”即瘫痪，现代医学认为，随意运动功能减弱或消失，均称为瘫痪。按照病变部位，可分为上运动神经元性瘫痪(中枢性瘫痪)、下运动神经元性瘫痪(周围性瘫痪)、肌病性瘫痪。上运动神经元性瘫痪的病变部位主要在脊髓、脑干和大脑。脊髓病变临床上常见的疾病有急性脊髓炎、脊髓蛛网膜炎、脊髓外伤等。脑干病变常见有脑干梗死、脑桥出血等。大脑病变最常见的是脑动脉血栓形成、脑出血、血栓闭塞性脑脉管炎等。临床上的大多数中风病人主要指此而言。下运动神经元性瘫痪常见有急性脊髓灰质炎、格林巴利综合征等。此外，临床常见的还有重症肌无力、周期性麻痹和癔病性瘫痪等。凡是突然出现肢体截瘫或者偏瘫，中医统称为中风。凡是脑部病变引起的中风，如脑出血病人，往往伴有发热，或伴有肢体痉挛，或有癫痫样发作；再如一些脑部感染性疾患如风湿性脑脉管炎或急性播散性脑脊髓膜炎，以及各种原因所致的脑膜炎、脑炎等，大都具有热、瘫、痫的症状特点。因为病人出现癫痫样发作，四肢表现为阵发性强直性抽搐，四肢收引，故方名为“风引汤”[1]。风引汤出自《金匮要略》。所谓“风引”，即风痫掣引之谓。其方下云：“除热瘫痫”，方后注：“治大人风引，少小惊痫瘈疭，日数十发，医所不疗，除热方。”根据《金匮》之文细玩，则风引汤之主治证为热瘫痫。《千金》、《外台》将此方列入风痫门，《外台》卷15风痫门引崔氏云：“又疗大人风引，少小惊痫瘈疭，日数十发，医所不能疗，除热镇心紫石汤”(紫石汤即风引汤)。方后注：“永嘉二年，大人小儿，频行风痫之病，得发例不能言，或发热半身掣缩，或五、六日，或七、八日死，张思惟合此散，所疗皆愈。”风引汤所治之热瘫痫，为现代医学所称之高热痉厥病变，属于脑病范畴，抑亦温病之方剂。后世医家咸谓《伤寒论》中温病两条无治法，是否风引汤为温病之方而脱简于《金匮》亦未可知。吴鞠通《温病条辨》治热邪入于心营用紫雪丹，其方虽源于许叔微《本事方》，而紫雪丹之组成，若详细对照，又实由风引汤化裁而来。查风引汤药共12味，其主要功能是清热熄风镇心。方中干姜、桂枝，后贤有谓宜减用，或谓宜除去，陈修园认为：“干姜宜减半，牡蛎宜加倍。”惟徐忠可解释曰：“风邪内并则火热内生，五脏亢甚并归于心，故以桂、甘、龙、牡通阳气安心肾为君。然厥阴风木与少阳相火同居，火发必风生，风生必挟木势侮其脾土，故脾气不行，聚液成痰，流注四末，因成瘫痪，故用大*以荡涤火湿热之邪为臣。随用干姜之止而不行者，以补之为反佐。又取滑石、石膏清金以伐其木，赤白石脂厚土以除其湿，寒水石以助肾水之阴，紫石英以补心神之虚为使，故大人小儿风引皆主之。”此说可谓深得仲景制方之义。然本方药性峻猛，尤在泾曰：“然亦猛剂，用者审之。”故临床多罕使用。笔者认为，风引汤之治为热、瘫、痫，其方又出于《金匮》中风历节病篇，《千金》、《外台》又列于风痫门，故此方不但能治热病之脑症，亦能治杂病之脑症，其谓“瘫痫”，抑或为“癫痫”之误欤？考癫狂痫之发，皆由肝肾龙雷上冲所致。癫因郁火生痰、鼓塞心包；狂因热邪不散，痰火壅盛；痫由水不制火，火气上乘，痰壅脏腑，经脉闭遏，故风引汤亦为治癫狂痫之方。笔者认为，《金匮》风引汤之“除热瘫痫”，其实能治癫狂痫，而“瘫”字又当为“癫”字之误，一得之见，藉此以就正于同道[2]。本方主治“热”的辨证重点有三：①外感热病，病证表现以热为主，或热夹内风；②内伤杂病，病证表现以热为主，或热化夹风；③辨“热”基本脉证包括或高热、或烦躁、或口渴、或便结溲赤、或舌红苔*等，但病证表现不一定都具备。本方主治“瘫”的辨证重点有三：①重症肌无力、或肌营养不良症、或多发性神经炎，病证表现是下肢无力，病变证机以热为主；②中风后遗症，病证表现是半身不遂，病变证机以热为主；③流行性脑膜炎，乙型脑炎，或脑炎后遗症，或脊髓灰质炎等，病证表现以身体某部位功能受限或失常，病变证机以热为主。本方主治“痫”的辨证重点有二：①发作性神志障碍，病证表现以短暂神志失常为主，病变证机以热为主；②癫痫，病证表现以抽搐、口吐白沫为主，病变证机是以热为主[3]。对风引汤所治之风，历代医家分为治外风和内风两派。吴仪洛《成方切用》将其归为祛风门，认为其偏中外风，为木气先自病，而外风因之，将其列为治外风方剂。喻昌认为“正虚感邪而致中风”亦认为《金匮》此方为治外风方剂。此方名为“风引汤”是以主治病症而命名的，“风引”即风痫掣引，也是抽搐，亦为引风下行之义。风引汤原主“除热瘫痫”，提示该方主治病证为偏瘫和癫痫之类疾病兼有热象者。从该方组成来看，是以质重下沉之药如寒水石、滑石、赤白石脂、紫石英、石膏等为主，合桂甘龙牡汤再加大*、干姜而成。方中赤白石脂、紫石英、龙骨、牡蛎镇肝潜阳，寒水石、石膏、大*、滑石泻火而引火热下行从二便而出，干姜、桂枝杂于众多寒凉药中，能通络而无动血之弊。该方对于肝阳化风、痰热为患的病症无疑是有效的。清末张锡纯认为，《金匮要略》风引汤除热瘫痫，明示其病因热而得，其证类似脑充血，“方用石药之味，多系寒凉之品，虽有干姜、桂枝之辛热，而与大*、石膏、寒水石、滑石并用，药性混合，仍以凉论。且诸石皆下沉，大*性尤下降，原能引逆上之血使之下行。又有龙骨、牡蛎与紫石英同用，善敛冲气，与桂枝同用，善平肝气。”张锡纯称他创制的建瓴汤和镇肝熄风汤，就是受风引汤的启发，治中风以重镇熄风为主，而不用祛风之药。故由此，风引汤为治内风方剂[4]。培土宁风丨侯氏黑散方义、方证解析侯氏黑散全方十四味药：菊花、防风、川芎、细辛、桂枝、当归、白术、人参、干姜、茯苓、*芩、牡蛎、矾石、桔梗。治大风四肢烦重，心中恶寒不足者。本方功能平肝祛风，健脾化痰。方中运用大量风药，配伍健脾药，说明治疗重点是在肝脾两经。例如菊花用至四十分，防风用至十分，这两味显然是主药。川芎亦治风，细辛善治暗风卒倒，不省人事，桂枝祛风，开腠理，温经通脉，更为张仲景所推崇。集合诸药而用之，是集中祛风、搜风和熄风各方面力量，使其发挥协同作用，充分发挥治风的疗效，重点是很突出的，所以能治“大风四肢烦重”。同时，风气通于肝，风邪中人，首先由于肝气肝血的不足，所谓体虚易招感，所以又配当归，同菊花、川芎合用，更能加强搜肝气、补肝血、润肝燥、补风虚的作用。风从上受，肝阳必然僭逆；风邪速变，挟寒亦能挟热，因此配伍*芩、牡蛎。*芩能清上热，亦是杂寒于温；牡蛎能够潜阳，亦是寓降于升。这样，对肝风之邪，可以说是极尽擒纵敛散之能事了。更值得注意的是，白术、人参、干姜、茯苓一组药，补脾和胃。白术用至十分，守中补脾，温胃化痰。在风邪浮越，一身之气动乱之际，守住中焦，使中流有个砥柱，是非常重要的。因为无论肝风之上越，或外风之相袭，皆由于荣卫失调，清浊升降乖常，而后为病的。其为痰涎，或寒或热，亦由此而变。虽云卒中为病，实际是本实先虚。而荣卫和谐，清升浊降，亦正是中焦脾胃之所主。所以在未病之前，或大风为病之后，健运中焦，都是一个非常重要的问题。“百病以胃气为本”，在此更值得注意。所以这一组药，是治风而顾本，具有制肝补脾，培土宁风的意义。至于矾石一味，在风痰之病，是较常用的。桔梗一味，盖属舟揖，既能开通气机而利五脏，亦似为“心中恶寒不足者”的引药。合而成方，功专平肝祛风，健脾化痰。此方粗一看去，似乎用药很杂，不可理解，但仔细琢磨，路子清楚，富有启发意义[1]。通过历代医家对侯氏黑散组方意义的阐述，结合本文的主治及药物组成用量，我们认为，原文“大风”是指风邪剧烈，直入脏腑，发病急，病情重。“四肢烦重”“心中恶寒不足”说明病人是一个中阳不足的体质。侯氏黑散以菊花为君药，用量极大，是本文其他药物的数倍至十数倍。菊花祛风平肝，《神农本草经》称其治“诸风，头眩肿痛，目欲脱，泪出、皮肤死肌”。以防风为臣药助菊花祛风，《神农本草经》谓其主“大风，头眩痛恶风，风邪目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满”。配伍白术、人参、茯苓益气健脾，培土宁风，即培补脾土使肝风不妄行；风从上受，肝阳必然亢逆，故用当归、川芎益肝血且搜肝气；风邪速变，挟寒亦能挟热，故用桂枝、细辛、干姜祛寒；*芩清热；牡蛎潜阳寓降于升，即在用菊花、桔梗、防风轻清上升药物的同时用牡蛎重镇潜阳，以免升散太过；矾石善化风痰；桔梗既能开通气机而利五脏，亦为“心中恶寒不足者”的引药。温酒引诸药达于周身经络。禁一切鱼肉大蒜者，恐其动风助热也。本方看似内外不分，寒热杂陈，补泻兼用，用药很杂，不可理解，其实病为大风，没有纯内风、纯外风，纯寒纯热，纯虚纯实，只有内外兼治，寒热并用，补泻同施，才能取效明显[2]。《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》第1、2条从脉象明确论述了中风的病因病机。第1条曰：“夫风之为病，当半身不遂。或但臂不遂者，此为痹。脉微而数，中风使然。”脉微乃阳气虚、血虚，络脉空虚使然；脉数为热，风化热，风属木，风能生万物，亦能害万物。风为春天的主气，四时皆有，得其正，为和风，失其正，即为风邪。风性主动，风性善行而数变，动起来易化火，因而木生火。第2条曰：“寸口脉浮而紧。紧则为寒，浮则为虚。虚寒相搏，邪在皮肤。浮者血虚，络脉空虚，贼邪不泻，或左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪，喎僻不遂……”寸口脉主表主营卫，浮脉主血(气)虚弱或外感，在此为血虚。正所谓“浮者血虚，络脉空虚”；紧脉主寒。寸口脉浮而紧，即气血虚弱，与外受风寒相结合。由于气血虚弱，导致络脉空虚，卫表不固，风寒就会乘虚而入，正虚不能抗邪，则邪随虚处而停留，强调“络脉空虚，贼邪不泄”，经脉痹阻为其主要病机。张秉诚在《成方便读》中阐述：“夫风之中于经也，留而不去，则与络中之津液气血混合不分，由是卫气失其常道，络中之津液即结而为痰，经络中一有湿痰死血，即不仁且不用。”这些皆认为中风发病与外风入侵有关。《诸病源候论》也认为，风邪为中风病的主要病因，指出“贼风偏枯，是体偏受风，风客于半身也。”《太平圣惠方》中也指出：中风是由“脏腑久虚，气血衰弱，腠理开泄，阴阳不和，真气散失，荣卫虚竭，邪气*风，从外而入，伤于经络”所致。由此可见，仲景论述中风的病因病机内因系正气亏虚、血虚，外因为风邪外中，然内因为发病的主导方面，外因系诱发因素，病机为经脉痹阻。仲景明言，侯氏黑散的主治为“大风四肢烦重，心中恶寒不足”。在导致气血亏虚的根本原因中，冲脉虚是一个非常关键的因素，风因而能侵袭人体经络，甚至直中脏腑。《灵枢·贼风》曰：“贼风邪气之伤人也……不出空窍之中”，“不出空窍之中”。既指风邪易入空窍，也指气血亏虚处易受风邪，其中冲脉尤为关键。仲景特别重视冲脉不足，冲为血海，《灵枢·海论》云：“冲脉者，为十二经之海”；《灵枢·逆肥瘦》谓：“冲脉者，五脏六腑之海也，五脏六腑皆禀焉。”冲脉充盈则络脉充盈，即能上渗诸阳，下灌诸精而中风愈。“治大风四肢烦重，心中恶寒不足者。”所谓大风，是古代的证候名称。即阳虚血虚，风邪乘虚入中经络，病重而传变迅速的病证。“大风”是外感的风邪，并且是风邪直中。所谓“大风”，是能够直中肌肉、脏腑的外风。四肢属脾，风中于脾，可导致“四肢烦重”。《素问·痿论》云：“脾主身之肌肉。”《素问·太阴阳明论》曰：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日已衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”风性善行而数变，风性主动，使脾的阳气向外发散，脾之阳气外散四肢，气机壅塞，四肢故烦重。风邪使心阳向外发散，阳虚则内寒，则心中“恶寒不足”。正如《金匮要略论注》所言：“直侵肌肉脏腑，故为大风，邪困于脾，则四肢烦重；阳气虚而未化热，则心中恶寒不足……”。风易中心脾其因有二：其一，脾属土，风属木，木克土，因而易入脾；其二，心属火，风属木，木生火，因而易入心，心主血脉，易中血分。综上所述，侯氏黑散证的病因亦系外风，病所为心脾，病机为气血亏虚、风中心脾[3]。侯氏黑散主治“大风四肢烦重，心中恶寒不足者”，本方实乃抑木扶土，即泄厥阴、和阳明之法也。脾胃为气血生化之源，如若纳运失司，脾胃亏虚，变证百出：一则气血生化乏源，正气不足，卫外不固，风邪易袭；二则土虚木壅，郁而化火，变生内风；三则生血乏源，肝失所藏，血脉不荣，虚风内动；四则阴血久亏，耗伤肾阴，水不涵木，阳亢化风；五则气不行血，血行涩滞，瘀血内结，风自内生；六则中土一虚，水湿不化，痰浊由生，积而生热，久而生风。可见动风一证多与脾胃虚弱相关。诚如李东垣指出；内伤脾胃，百病由生。喻嘉言在《寓意草》中曾有胃中“空虚若谷，风自内生”之论，后人盖称之为“空谷生风”。叶天士认为“阳明络虚”可致中风，其《临症指南医案·中风》云，“肢体缓纵不收者，皆属阳明气虚”。清末名医王旭高在《治肝卅法·肝风证治》中，提出了著名的治肝三十法。王氏指出：“肝风上逆，中虚纳少，宜滋阳明，泄厥阴，如人参、甘草、麦冬、白芍、甘菊、玉竹。即培土宁风法，亦即缓肝法也。”王氏之论，与仲景侯氏黑散颇为相近，可以说为仲景之“土虚风动”一证，提出“培土宁风”之治法。盖培土宁风者，于外风则健脾益气，实其藩篱，风自不能入也；于内风则抑木扶土，滋水涵木，风自无从生焉！其中蕴有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”及时刻顾护脾胃之理。临证当须谨记，宁风莫忘培土，培土可以宁风。中风不能单责之于肝。若气血素虚，复中风邪，入于脏腑，致使脏腑失调，阴阳失衡，而致中风，在治疗上，应以调和阴阳为宗旨，不能拘于某一脏腑。诚如侯氏黑散之“土虚风动”值得深究。侯氏黑散方中菊花清头明目，用量占全方十分之四；矾石燥湿祛痰涤痰，因其末色黑，故名黑散。菊花祛风平肝而不伤正为君药，菊花在《神农本草经》中位居上品，谓其“味苦平，主诸风，头眩肿痛，目欲脱，泪出，皮肤死肌，恶风湿痹”；配伍白术、人参、茯苓、桂枝、干姜温脾阳益脾气，驱内伏之寒，培土宁风，即培补脾土使肝风不妄行；当归、川芎和血，即治风先治血，血行风自灭之意；防风、桂枝、细辛升举阳气入腠理搜络中之风；牡蛎配菊花平熄肝风，牡蛎潜阳寓降于升，实有蓄鱼置介之妙也；*芩清化肝胆之郁热；桔梗、矾石化痰湿，桔梗祛痰排而为舟楫之药，矾石善化风痰；温酒引诸药达于周身经络，更有温中阳助药力解牡蛎重镇之能，用散剂者，散邪之意也，另外由散剂可知，并非为大风重症所设，若是重症可易散为汤[4]。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇