北京白癜风医院哪家最专业 https://wapyyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html三四、太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根*芩*连汤主之。葛根*芩*连汤方葛根半斤 甘草二两（炙） *芩三两 *连三两上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。先讲条文原意，再讲引申运用。条文说本来是太阳病桂枝汤证，太阳风寒袭表，误用下法，造成邪入阳明，因为阳明的津液还算充足，于是热迫津液造成下利，反过来说也可以，因为津液充足，所以以下利的方式排邪。不但出汗能排邪，下利也能排邪，无论是寒邪、热邪、湿邪都是同样的道理。“脉促，表未解也，”指的是会伴随一些表证。促脉就是脉跳的快，并且跳一跳还停一下。临床中也有可能不伴随表症，那就是后半段说的“喘而汗出者”，热迫津液所以汗出；热邪壅肺所以喘。此处的表症，有可能是桂枝汤证的头项强痛、发热、脉浮，也有可能伴随阳明经证。此证的太阳症状已经渐渐消失，病位已入阳明。需要与葛根汤相鉴别，葛根汤也有可能会出现阳明的症状，但是仅是影响了阳明的功能，并非是邪气已经完全侵入阳明。葛芩连汤则是已经完全侵入阳明。阳明的经证是什么？就是阳明经循行的线路部位出现病症，比如鼻炎、牙疼、眼睛肿痛。在这一节的后半节讲引申应用的时候，会举一些案例。“喘而汗出者”。凡属喘证皆干于肺，不管是哪里传来的邪气，即便最亏祸首不在肺，轻症就是胸闷，没到喘那么严重。肺司皮毛，当肺的功能失常的时候，影响到肺主表、主皮毛的功能，于是他会出汗。从伴随症状，可以间接得知，这个患者的肺不够强壮，容易收到侵扰。同理可知，阳明腑热循经上扰造成牙痛、鼻子肿痛、鼻子不通气的鼻炎、眼睛疼，之所以会出现这些循经症状，说明经络不够通畅。只要明白了葛芩连汤的方解，就能把握葛芩连汤证的病机，就可以进一步推演葛芩连汤证可能出现的脉色症。葛根*芩*连汤的方药组成中，甘草量最小，在方中有两个作用，一是巩固津液，二是调和*芩*连与葛根，令其药力更加和缓持续，所谓甘草调百药。*芩配*连用于清阳明腑热，其中*芩清气分的热，*连清陷于阳明里的热。*连色*，苦寒燥，色*善入中土脾胃，寒燥则能治湿热；大寒能攻热，能向里凝聚，甚至能凝聚到三阴，能入血分、阴分，所以能清在里的热。但也因为这个凝聚之力，用不好反倒会造成热陷于里，全在时机的把握以及药物的配伍。在葛芩连汤中，葛根用量最大。葛根有明确的提升之力，这股提升之力就会把*芩*连的苦寒清热力量也随之带到体表。津液与清热的力量同时带到体表，就能把体表经脉上的热给清理掉，不足的津液补充上来。从这一点可以反推，葛芩连汤在表证上的治症：阳明经脉有热，容易伤到体表经脉的津液。体表有热，脉有可能发映出这个信息，于是会出现脉浮，热象被表现出来，会现为浮大有力或者浮数；津液受损的象被表现出来，则会表现为浮同时涩，或者浮脉偏细。脉象对于人体内在气机或者经脉运行所表达是因人而异。除非是某种病机表现的极为强烈，脉象会毫无疑问的把他表达出来。如果内在的病机复杂，那么脉象表达出哪一个信息则因人而异。比如葛根汤完全有可能脉不浮，就像条文的后半句“喘而汗出者”，这个热在里迫肺，不表现为表症，而表现为在里的症状，那么这个脉反而有可能是沉的。如果对肺影响比较明显，通过脉象表达出来，肺脉则有可能偏沉并且脉大而有力，因为肺中充满了津液，被热所灼烧，化津液为痰湿，这种痰湿之象表达在脉上有可能是滑脉、濡脉。如果热结于阳明腑之里，反倒压制了气机，令气机不得升达，脉象则有可能表现为受困于关位或者尺位，尺脉或者关脉独大，反倒寸脉不足，关盛寸虚的脉象。不管什么原因，至少表达了气机升达不足。此处当然是因为热陷于里造成的，有可能反应在左关，有可能反应在右关。虽然咱们在脉学定位的时候，认为右关主脾，关脉的外侧是胃。在人体的脉象表达上，不是那么一板一眼、一一对应。以前提到过脾胃的一些信息有可能会表达在左关位（肝脉）。至于为什么脾胃情况会反映到左关（肝脉）？既可以用洛书来推演，也可以用《四圣心源》的一气周流学说来推演，推演的过程有点复杂，咱们略过不讲。此处只需要记住这个结论就可以。如果对这个推演过程有较多的兴趣，以后放在脉法课程中讲。所以在临床用葛芩连汤治疗下利，只需要看到关尺脉现出热象的脉，比如大脉、实脉，脉跳有力，甚至偏沉或者脉数，因为实脉、数脉、洪脉、大脉常是热症所现的脉象。同时口渴下利，再参照下舌象偏红，为热象，那无疑就是葛芩连汤的下利。葛芩连汤的用法要诀，就是在脉色症上能够发现明显的热症，是需要清热的，并且兼见各种腑证。此处的腑证指的是肠胃类的毛病，可以是下利；可以是大便不太通畅，但不至于严重的便秘（几天不大便）；可以是腹胀，但是腹胀满不是主要最严重的症状；可见呕吐恶心，但也不是极度严重。一句话，明显的热症并肠胃上的毛病，那就是葛芩连汤。只要符合这种症状规律就是葛芩连汤证。不管现出什么样的奇怪症状，鼻子不通气、鼻子肿、牙疼、眼睛疼、眼睛肿、头疼，还是皮肤病，更甚者出现心或者肺上的症状，条文也提到了喘而汗出者。另外西医的肌无力有可能是葛芩连汤证，因为体表经脉、肌肉壅着一股热，又缺少津液濡养，那肌肉功能失常。或者手臂疼，西医可能会诊断为神经炎。至于葛芩连汤用来治口疮，明白这个道理，自然就会用。葛芩连汤不但能治腑道热病，还能治三阳循经热证。因为葛根可以把津液和清热的力量带到体表。阳明腑热循经上扰，出现牙疼、鼻子疼、眼睛疼、口疮、皮肤病、痘疹、风疹、荨麻疹，肌肉失养造成肌无力，就是这个道理。葛芩连汤治痘疹内陷，服药之后痘疹透出，同时伴随下利，如果服药之后没有下利，而是大便由干燥减轻，这也是快好了，至少在改善。痘疹之所以不能透发，就是因为这些热结在里面，即发不出来，也排不下去，就会内陷成痘疹。同理，热证的风疹、荨麻疹。一句话，不管表现的症状千奇百怪，只要具备葛芩连汤的症候群，那就是葛芩连汤证，就可以用葛芩连汤来治疗。在此插一句，关于葛芩连汤和白头翁汤的区别，只做一个简单的鉴别，葛芩连汤是新证，而白头翁汤证是一个久热的热力，或者热邪势大，迅速由气分入到营分、血分，由表入里，常见于恶性传染病。如果不是传染病，是慢慢养成的热入营血，则需要很长的时间。其热已明确入了血分，所以从大便观察加以鉴别，大便色暗、色绛、气味腐臭甚至便血，就是白头翁汤证的热症下利。伤寒论中治疗热利，主要有三个方法做为统领，第一个是葛芩连汤；第二个是白头翁汤，这是比较常见的；第三个是不太常见的承气汤下利。至于大柴胡汤的下利，是脱胎于承气汤的下利和柴胡汤的郁结下利。大陷胸汤的下利，一般解释为热结于里，其实热不是主要因素，结才是主要因素，所以不把大陷胸汤下利称之为热利。泻心汤证的下利，虽然有热的成分，但并非单纯的热利，而是寒热并作，兼虚兼湿，丕塞了中焦运化不畅造成的下利。猪苓汤的下利是因为热结膀胱，水分不从水道走，反而从大便走，证出水热互结，也不是单纯的热利。因为本条文主述是下利，所以咱们在此鉴别一下各证下利的区别。大承气汤明明是治大便干燥的，为什么会下利？咱们在大承气汤的条文中再细讲，此时只需要大致了解，那是人体补充津液自救，把津液补充到肠道里面，但是肠道已经有燥屎，大便干燥，燥屎又排不出来，只能排出那堆津液，所以形成了大承气汤证的下利症案例一：鼻窦炎男，34岁，主诉鼻炎多年，流鼻涕，鼻子干燥。其中葛芩连汤证的症候群为前额胀痛、口渴、苔微*，两寸浮，其他脉悬；兼见后颈不适；饮食二便正常。鼻炎的症状规律是遇见风寒加重，兼见后颈不适。前额疼，是阳明头疼的典型部位，口渴并且舌苔微*，这是热象，确定了是阳明热症。没有大便燥结、数日难下，排除了承气汤证。没有大烦渴不解，脉洪大，排除了白虎汤证。那么就是葛芩连汤证。此处的两寸浮是表邪上存，结合后颈不适，知道太阳层面也有邪气，只是太阳过于脆弱，没能把邪气拦住，加上本来就有阳明热，所以直接阳明入里化热，变成葛芩连汤证。此处的脉悬为热结气机，可以在葛芩连汤中加入柴胡来解郁。当然加入青蒿和桑叶也是可以的。只要能解热郁的药都可以。当然要注意的是还有太阳表症，所以要用能散到表的解热郁的药是最合适的。所以此案，咱们开方用葛芩连汤加青蒿。看原文是怎么治的：葛芩连汤合四逆散，加上牡蛎和吴茱萸。我们体会他的用意，加四逆散的目的显然是脉悬；加牡蛎和吴茱萸是为了开结。加了吴茱萸这种热药，显然是因为患者说每受寒发作加剧。牡蛎放在里面是因为牡蛎能治水中之结，不管是水结还是痰结。在《本草乘雅半偈》上有特别漂亮的一句话形容牡蛎：敛水之融，摄山之结。咱们在读案例的时候记住，治法不一定就一种，在理解了原作者的治法之后，还要想到自己遇见这种情况，用自己的方法如何处理，还有没有你觉得更好的方法，更适合你的诊治系统的方法。就如同此案例中，每受寒则症状加剧，受寒加剧在这里总不能断为寒症，这说明太阳的卫外固里功能不够强，太阳不能修复的原因是因为阳明一直有这么一股热。里症不除，表证难消，所以治里为主，原方用葛芩连汤就可以。内热郁结造成的气机郁结而现出的悬脉，是因为热郁，把热清了，郁自然也就没了。郁清了悬脉自然也就减，可以不必用解郁的四逆散，只要加上一味解郁的青蒿。更细腻点可以配上桑叶，但是桑叶不是必须。所以咱们治就用葛芩连汤加一味青蒿。当然，案例记载的内容肯定不能完整的反映临床四诊。或许医者在临床中发现了四逆散证，但是没有记录在案例上，这就是读案例的一个麻烦。所以咱们学习案例只是学一招鲜，这一招可能是治某个症状的一招或者是治某一种疾病的招数，或者是对某种药物运用的招数，或者是某种诊断的技巧，所以是碎片化的。但是因为你的理法已经成体系了，把这些碎片的东西，可以融入到你自己的体系之中，从而提高自己的实证能力。想从案例中完全还原临床四诊是很难的，除非是作者把案例记载的非常详细，详细叙述了脉象、症状、望诊信息、并且配上舌象图片，但是我们极难看到这样整理的非常详细的案例。就脉象信息而言，口述或者文字记录的脉象信息跟你手下真实的指感，所得到的信息量是完全不同的。但是案例记录者如果能详细表达各部脉象，对于咱们求学者帮助非常大。更多的案例记录形式是：XXX症状，大致说下脉（脉也没有按三部讲清楚），然后用文字叙述下舌象，给出了方子，最后给出了效果。像这种案例，咱们只能从其中学到碎片化的知识，就这一招，把这一招融到自己的体系中就有用。这里稍微提一下学习案例的方法。案例二：麻疹，出自《经方实验录》李（孩），疹发未畅，下利而臭，每天下利二十余次，舌色绛，而苔白腐，唇干，目赤，脉数，睡不安。如何判断是个热症？脉数同时见到舌色绛（绛就是红的发紫），代表热盛，两象合参，定位是热象。每天下利二十多次，症状在肠胃，属阳明，那么就是阳明热利。诊断时一定要脉色症合参，不可以单独一象、一症而论断。阳明热利的同时又见斑疹，所以医者加了升麻、天花粉。加升麻目的是为了剥疹外出；天花粉有一些熄热、开结、回充津液的作用。加这两味药属于作者个人的用药经验和习惯。从本质上讲，单用葛芩连汤就可以。经验式的用药可以提高疗效，然而核心还是葛芩连汤。医案后作者说麻疹兼见下利，十之七八是热症，属于寒症的不过二三，言外之意就是见到麻疹兼有下利，只要见到有热象，就是葛芩连汤证。热象比如舌红、脉数、口干、口渴，有的人甚至会发热。具备典型的热症或者热象兼见麻疹而下利的就用葛芩连汤。案例三：口疮，出自《经方实验录》有意思的是这一案例已经由葛芩连汤开始往承气汤转换。所以单用葛芩连汤已经不太有效。看下医者详细记录的治疗过程。儿科，初诊时满舌生疮，环唇纹裂，不能吮饮，饮则痛哭（就是长了满嘴口疮，喝点水就疼），同时见到身发热，尿少，脉洪而数，常烦躁不安，但是这个时候大便还可以，没有明显承气汤证的大便燥结。身发热、脉洪而数、烦躁，不见大便燥结，于是选择了葛芩连汤。但是用后症状不减，维持原状。应该一剂就改善，但是没有改善。这个医者比较有经验，想到有燥屎相结，大便燥结使得热清不下去（因为被结住了）。第二剂就在方子中加了大*、玄明粉和枳实。玄明粉就是煅烧过的芒硝，药力比芒硝要和缓些，但基本跟芒硝一个药效。服后效果大增，仅一个小时，喝水就不怎么疼了，睡觉安稳。第二天起床后口疮大退，可以吃奶了。从这段情景描述中，可以品味些东西：比如医患之间的及时反馈对于治疗极为重要。试想，如果一次开了三天的药，服用了三天。此案大便已经开始燥结，这三天的药也不一定有什么效果，之所以能及时调整，是因为医患之间能及时沟通。虽然是曹颖甫的直系门人，在判断葛芩连汤和承气汤中，仍然出现了点误差，及时弥补。人非圣贤，中医的诊断工具就是眼睛、手、询问，是不可能百分百不出错误的，沟通就显得极为重要。有很多病不是靠一星期面诊一次能治好的。可是当今现实是患者还要上班工作，不能两三天就来复诊，只能一周来一次，除非病的实在难受。这就造成当今社会都是把小病养成大病才去治。中医治未病的理念，在当今社会很难行的通，除非是患者极度信任医生。案例四：吐泄症，西医诊断肠胃炎，出自《江西中医药》，年陈姓，男，5岁。发烧，下利二次，大便有粘液，嗜睡，抽搐昏迷（看着很严重）。舌苔微*，脉沉数。西医诊断为急性肠胃炎。又吐又拉，病在肠胃，属阳明病位。脉数、苔*、发热为热象，断为阳明热利。比较让人紧张的是有抽筋昏迷的症状。一般孩子犯了抽筋昏迷的病症，家长就极度恐慌。葛芩连汤三剂病愈。不管是肠炎、抽搐、昏迷，还是呕吐下利，具备了葛芩连汤症候群，就用葛芩连汤治。案例五：脱肛，出自《北京中医杂志》，年，胡献国医案车某，男，52岁，初诊主诉脱肛两月余，三个月前患肝硬化腹水住院，经治疗腹水消退出院。出院后总觉得便意频频（老想大便），于是临厕努挣而使直肠下垂。近来逐渐加剧，开始用手还能推回去，再往后推不回去了。曾以补脾益气、升阳举陷之补中益气汤治疗无效。患者症象是胸闷腹胀，烦热口苦，肢体困重，疲乏神倦，小便短赤，大便秘结，舌边尖红，苔中心*腻，脉弦滑数。此证阳明腑热结而化湿，湿热阻滞中焦，阻碍脾胃肠道。单纯用葛芩连汤效果就不太好，必须要帮他清化中焦湿热，疏解气机瘀滞。通过症象能看出有明显热象。比如大便秘结、舌红、苔*、脉数、小便短赤、烦热口苦，都指向了热证。闭结了肺气胸闷腹胀。中气被湿热阻滞的另外一个症象是舌中心的苔*，当然舌红是有热。病色与某个部位独显于此，往往对应着相应的病位。主要用于舌象和脉象。舌象的一般定位规律：舌尖对应心、尖端两边对应肺、舌体两边对应肝胆、舌中对应脾胃、舌根对应肾、膀胱，男科、妇科。这是一般对应规律，而不是绝对，凡事皆有例外。有一点必须强调：此处舌象对应的心肝脾肺肾并非是藏器本身，而是指其相应功能，这点尤为重要。比如咱们说舌尖对应心，这个心不是心脏，而是心所主的各种功能。心的主要功能包括：心藏神；心主血脉的通行运输；心火。舌尖出现异常病色，那么心的功能就会影响其一，具体影响的是哪个功能，要诸象合参。在这个案例中，舌中心的*腻苔散开了，代表中气受阻解决了。案例中有大便秘结，本是承气汤证，应该用下法，但是患者已经严重脱肛，医生就不敢开大*、芒硝，这种考虑是正确的。即便有大*芒硝证，但此时患者服药后势必会大便增多而造成脱肛严重，所以医生选择了较为和缓的葛芩连汤加味。这个案例的情景告诉咱们一个道理：有些病并不是直中要害就是最佳方案，还要考虑患者的接受程度，体现了求稳的心态。读案例的时候，这方面的东西也要品味一下，不是单纯地学方药证治。如果不考虑患者主诉脱肛严重，单就病机、病症而言，用葛芩连汤合承气汤的厚朴枳实来治腹满，大*通腑，芒硝泄热开结，会好的更快。可是如果换了我，也不敢开大*芒硝，最多加厚朴枳实。因为大*芒硝一下，大便势必增多，触及脱肛，治病的时候还要考虑轻重缓急。至于提升举陷，针对脱肛，葛芩连汤里葛根就有提升的作用。看下医生开的药方：葛根30克*芩10克*连10克甘草5克木香5克麻仁15克杏仁10克通过所用方药，不难体会医生的用意。加木香，芳香行脾，属于芳香化湿之法。麻仁润便通肠、还有些理气的作用。杏仁宣肺、润肠，有润肺和润肠的作用，也具备理气的功能。此方用较为和缓的方式，帮他打开湿的郁结、气的郁结和阳明腑道大肠的郁结。因为手段和缓，所以见效也和缓。症后：一周后复诊，患者胸闷腹胀减轻，大便通畅，便后直肠能自行还纳。药既对证，效不更方，宗上方调理半月，脱肛痊愈。随访一年，末见复发。治后随访是个特别好的习惯，既可以帮医生增长经验，又可以加强医患之间的沟通。随访这件事，说起来容易，做起来却很不容易，越是简单的事长期坚持下来越是困难。但是真能坚持下来的，一定大有裨益。案例六：痿证，出自《黑龙江中医药》，，刘昌建医案这个医案最值得思考的是，热利治好了，但是体表的津液没有随之恢复，留了个病根，造成痿证，其表现就是肢体软弱，不能站立。西医估计说是肌无力证。赵某，女，28岁，l年9月1日上午劳动时突然腹泻，泻下急迫，日十余次。伴发热口渴，小便短*，肛门灼热。明显的热象，热象又属热利。本村医生给予*连素片（*连素是治热利的常用药，效果也是不错的）、扑热息痛等药，治疗三日后泻止热退。热利虽然止了，但是又出新状况：1年9月4日凌晨起床感觉下肢软弱；不能站立，送诊所了。我觉得有意思的是，送到诊所之后，居然是中医诊治。案例描述：进诊室时需他人架起双肩，双腿拖拉在地。症状是：神疲倦怠，面色萎*，双下肢肌肉松懈，感觉消失，皮肤发凉，舌苔*腻而厚，脉滑数。明显的痿证，也明显的热象。所谓痿证，因为津血不能濡养肌肉而造成的肌肉无力而松懈。一开始是葛芩连汤证，但是用了*连素片和扑热息痛，虽然下利止了，但是阳明的热并没有褪去，并且肌肉津液受损，不得濡养而现痿证。阳明热症造成的津液不能濡养筋脉肌肉，典型的葛芩连汤证。原方用葛芩连汤，但是医生考虑到痿证，所以葛根量用的很大。葛根30克*芩10克*连l0克炙甘草6克服后变化是：服第一剂时，腹痛较重，但下肢已经知道痛痒。第二剂时腹不痛，能走路了。服用到第十三剂正常走路。为巩固疗效，再服三剂。最后一段按语：本案属痿证范畴，脉证相参由湿热困阻脾胃所致。湿困脾胃，不行津液于四肢，筋骨肌肉皆元气以生，故痿而不用。治当遵《内经》“治痿独取阳明”之旨，以葛根芩连场清利阳明湿热，兼升阳明清气。湿热一去，则四肢筋脉和利，而痿证自愈。案例七：痿证，出自伍炳彩医案舒某，女，67岁。年7月24日初诊，办事外出，在大雨中走了几分钟。归家后第二日却发现已不能起床。双下肢痿软无力。二便俱需人接。脚不痛，但觉无力，口渴有汗，全身无力。脉软寸旺。初用清暑益气汤加味三剂，证不见减。后思治痿独取阳明，加之患者前额痛、后项不适，于是用葛芩连汤加白藓皮、地肤子，服5剂，能起床走路，但不稳。连服50剂愈，康复如初。加白藓皮、地肤子是因为这两味药都有清热走表的作用，还是治皮肤病的热病常用药。医者的思路是寸脉很盛，并且是濡脉。濡脉是一种指下软软的，类似于滑脉，但是比滑脉面积更大、更软，是常为湿症的脉。所以加上白藓皮、地肤子，既能清热，又能化湿，这两味药能化湿是因为有疏散之力。这种疏散之力是种风性，风能胜湿的思路。其实用原方葛芩连汤也是能治的。案例：盗汗，四川中医，邹某，男，43岁，患者就诊3月前曾感冒，感冒愈后盗汗，服当归六*汤、六味地*丸等都无效。诊时症状是患者肛门灼热痒痛，大便涩滞，舌苔*腻，脉濡数。此案明显阳明内热不尽，热运化湿。这个湿是热不退运化出来的，湿不是本证。内热逼迫津液外越，所以盗汗、出汗，热结于肠道，阳明病，造成大便不畅、涩滞，舌苔*腻。苔*脉数是热象，苔腻而脉濡为湿象。湿结久了造成津液运行不利（津结久了能运出湿；气、血结久了也可以运出湿；阳虚久了、气机通利不畅也有可能化湿），关键要辨明这个湿是不是主要病机。在此案，湿显然不是主要病机，只要把热清掉，这种湿结自然就减轻。证属阳明腑热，又影响胃肠道，排除了承气汤。这位医生用药简单干脆、直中要害，原方葛芩连汤，2剂盗汗即止，肛门灼烧痒痛消除，大便自然通畅。这是真正的高手，看见热已经结成湿，但不治湿。案后按语：本案盗汗，非阴虚所为，乃湿热陷于脾胃之中。其辨证眼目是肛门灼热，苔*腻，脉濡数。脾主肌肉，湿热蕴蒸，迫律外泄，故而盗汗。《景岳全书》云：“湿气乘脾者，亦能作汗。……若热胜湿者（这个湿是热造成），但去其火而湿自清。”在临床中如何知道湿是热蕴所生，病根在热，可以不用化湿药？必须合参。只读案例，有时候不能完全掌握这个技巧。因为这个案例并没有清楚的表达出：为什么判断成湿不是主证而热是主证。如果在临床现场会发现，无论是脉色症，热是明显的，但是湿是单一的。如果湿是主证，那么在脉色症上会有更全面的体现。再补充点知识：假设某个病症，湿和热，脉色症象都很明确，在治疗方案上，依然可以先清其热。两股邪气相互纠缠，比如湿和热纠结在一起，先把热减轻，往往湿也会跟着减轻。这是咱们临床常用的一种思路：多股邪气纠结在一起的时候，很难一起突破，先撤其一路，虽然不能尽退其且，但是为你腾出手来对付另外两股邪气带来方便。这个思路像是多股敌人团结在一起的时候，一时难以攻破，可以先把最弱的一路清掉，至少把它减弱，那么邪气间的联盟平衡势必会被打破，为下一步的治疗创造方便。其中气分的病最容易解，不论是气郁还是气分的热。比如热邪闭郁跟痰湿瘀血结在一起，痰湿瘀血去的很慢，但是热去的很快，就可以先撤热。其中有一部分病情，会因为热减轻，痰湿瘀血也会变得更容易去掉。如果有形的痰瘀很严重，是因为痰郁相结造成的气郁化热，这时候单独清热效果就不佳。比如我的一个医案：患者阴虚日久，阴虚化热。热象极为明显：嘴唇、舌头都很红。舌头满布裂纹，无苔，皮肤干，大便干，咽干、口干，舌质厚（肥厚的舌质说明郁结日久，不是一两天形成的，所以一看舌质厚就知道不好治）。细问下知道有冠心病，管状血管阻塞。这种情况单独清热就有可能疗效不佳（有可能症状会先改善，虽然不能治愈，但是把这点热清掉，患者能舒服点）。脉象偏沉、细、涩还带着弦象。涩代表血流不畅，有可能是津血不足造成的流动性太差而涩。细：阴虚血亏日久，脉道都细了。弦代表一种闭郁之象。再配上偏厚的舌质，西医都查出了冠心病，可以知道这个病很难治。其矛盾就在于：有郁在堵着，热就清不彻底，清掉还会再起一波；而郁又是因为真阴亏损，血也不够，所以不好化；想滋阴养血，可是全身郁堵，也不容易养。治疗重症，就是要打破这种僵局，并不存在绝对治法，但是大方向是有的。第一步先把热减轻一点，为后面的治疗腾出手段，第二步要滋阴、活血、开结。这个患者一身的热象，胸腹热痛，大便干秘，舌红无苔，鼻干口干。严重烦热，但是量体温并不高。睡眠质量极差。胃口也差，小便还灼热。像这一案，就不是简单的葛芩连汤可以处理的，但是仍然可以合进葛芩连汤。我开的方子是防己*芪汤合血府逐瘀汤加瓜蒌、薤白、丹参、紫草、地丁。瓜蒌、薤白是为了开胸闭，缓解胸腹热痛，但不治根，治根的是防己*芪汤合血府逐瘀汤，一边滋阴一边活血。可以根据个人的用药经验，比如加丹参就不错，丹参即可以活心血（心脏血流不畅），还能清血热。紫草地丁凉血清热利水。要改善这一派热象造成的症状，比如热痛、小便热、胸腹烧热，就需要加上凉血散热的药。虽然是治其标，但是却是缓解症状痛苦的关键。因为单靠防己*芪汤合血府逐瘀汤治本，热一时下不去，症状也不会快速减轻。既要考虑到治本，也要考虑到减少患者的痛苦。此证热邪结于血分，热和瘀血相结，病已入少阴，累及厥阴，属难治之症。之前那些案例都是用葛芩连汤单方解决，因为只是阳明腑热证。当热进到营分、血分，入了少阴、厥阴的时候，单靠葛芩连汤就无效了。加入这么一个难治之症的案例，是为了帮助大家以作鉴别。最后，再说一个我用葛芩连汤的案例。患者口干渴而下利，舌红，两尺脉现滑大之象（尺脉反应人体收藏之象，本应偏沉偏弱）。象之独显，即为病邪所在。现在尺脉独显异常，可知热困于里。舌红口渴也是热证的证据，既然热困于里而现热利，提升举陷清腑热的葛芩连汤正应其是。两剂利止，但是舌象还有点红，又补了一剂。此案的学习关键，就是热陷于里有可能出现尺脉单独异常之象。这股异常之象也有可能现在关脉。在咱们之前的案例中，也有寸脉现出异常的，所以脉法不要拘泥于定式。与其说什么脉对应什么病，不如说什么脉对应什么样的气机分布，把握气机分布，才是号脉的第一信息，因为脉象可以很整体的反应出一个人当前矛盾的平衡与失衡。优点是整体显现病位非常明确，缺点是不稳定，因为脉象主要反应的是当前的主要矛盾信息，所以其信息反应也是阶段性的信息。只要明白了道理，就可以进行推演。比如脉象是反应当前的阶段信息，但是在治疗过程中发现某人的某一部脉就是不改变，症状已经改变，脉象还不改变；甚至舌象改变了，这一部脉的异常仍然不改变，那么就知道这个脉象反应一个顽固的病机所在。道理就在于脉象本身是表达当前主要矛盾的阶段信息，但是某个信息始终凸显出来，不断在告诉咱们，这里是顽固的病灶。有一些顽固性的病气、病灶，其脉象也有可能这么变化：一开始很明显，随着治疗，这种脉象消失，代表他不是当前的突出矛盾，但是并没有除根；随着身体状况的改善，当身体再次去处理这个病根的时候，这个脉象会再次出现，这就是脉象的呈现规律，品悟这些规律，可以帮助咱们更好的运用脉法。再比如，寒湿入了三阴，脉象可能会表现为沉紧，一定要治到脉象不沉紧了，同时症状消除，才是真正的好转。单纯症状消除，脉还沉紧，就知道病还没好，一有风吹草动，症状就会复发。同样，这个患者或这类患者，症状没复发，但是脉又变沉紧，就知道不久症状又会出来。像这些常识性的脉法运用，前辈医家往往认为是常识性的东西，就不讲了。咱们不怕浅陋，拿出来说一说。葛芩连汤就讲这么多，前半部分讲条文病机、病理，后面加了一系列的案例，品味之下可以了解方药运用的症候群规律、主证规律。不论兼见症状是痿证、麻疹、出汗、脱肛等。抓住主证、主要症候群，病位病机辩准，就一定起效，而且效果不凡。我们通过网络可以很方便的收集到葛芩连汤的案例，帮助咱们学习和理解葛芩连汤的临床运用、症状表现。学习每一个方剂，为了更好的理解，都要去查这些案例。试想，在没有网络的时代，想收集这些信息，只能跑图书馆，从书海中找葛芩连汤的案例，这是多难的事。所以只要善用，网络就是最好的老师。要主动的使用网络来查询自己需要的信息，而不是被动的接受网络的信息，被动的接受将消磨大量的时间与精力。在网上寻找案例，尽量找原方运用的案例，这样可以更好的把握原方的功效。在经方的流派中，有一个流派极度强调原方运用。因为方药起效有一个常见规律：方子的结构越明确精简，效率越高。就好比将力量集中到一点，当然力量大，力量分散自然会变弱。练武有句话：宁攻其一路，不制其三路，也是这个意思。不但经方有这样的规律，后世的经典方剂也有这样的规律。（补充一下：这是一般常见规律，不是绝对的。在中医的世界里，没有绝对。）所以大方、合方的运用，也是要掌握的，主要适用于那些并不存在明确的单一短板，而是多个病机平均存在，相互掣肘，面对这个情况，如果用经方简方治疗，则需要频繁换方，并非不好，只是有点麻烦，因为大多数患者做不到两三天来复诊一次。不过如果真遇到紧急的重症、危病，别说两三天，可能一天之内就得换方。这种在一天之内寒热虚实骤变之症，按六经学说一定是厥阴病。遇上要命的病，想要救活这条命，就得一定医生在旁边守着，所以大多数情况下，这种病人很难救过来。我处理过几例这样的病例，都是守在旁边，把命给救过来的，以后找个机会把这些案例插进课程里。咱们的理法体系去掉了一些临床用途不大的概念，或是用其他学说的概念来补充伤寒论里面的概念。比如营卫这个概念在伤寒论里用处不大，但是在温病学说、卫气营血理论，用处就非常大，形成了一套完整的学说和用法。再比如，半表半里的概念，在真正临床中，无需在脑子里把半表半里的概念过一遍才能开出方子，不是必要环节，所以咱们基本也放弃了这个概念。比如颈部脖子区域，是上下交界、阴阳交界、表里交界的枢纽，这个概念显然用处也不大。还有一种基于解剖学的概念，脖子是给血液降温的，头喜清凉，所以身体血液经过颈部的时候，降了温再供应给大脑，这个概念其实也没太大用处。就比如，出现寒症的头痛，头部的温度不够，我们应该给他升温。如果是大脑热症头痛，说明颈部降温功能也没起多大作用。所以类似脖子用来降温的概念，咱们都放弃不讲。即便用大椎穴泄热放血，基于的理论也是经络藏腑学说，而不是脖子是给人降温的概念。还有诸如元气、精，这些概念确实可以指导思考、对于理论的理解，但是在具体施治上，不存在任何方法可以直接补充人的元气、直接增长人的精，所以咱们较少提及精或者元气的概念。还有五行学说，五行表达的是一个面上的运化规律，真正有效用于临床，一定要由面增加一个深度的维度，让他立体，用起来才会好用。所以咱们也将五行学说融入到藏腑学说中去讲，而不单独讲金木水火土。还有那些易经八卦的知识，如果易经八卦知识是个普遍的常识，那用来解释中医，确实有好处，可是这套知识已经不是大家的常识知识储备，如果用易经八卦来解释，就先要讲易经八卦，有一点将复杂的问题更复杂化了。并且在方剂和针灸运用的传承中，并不存在将方药或穴位直接跟八卦相对应的诊断方法以及治疗方法，所以咱们不建议用易经学来研究中医。在古代易和医是同源的，都是在研究万物相应，天地人相应的一门学说。如果你对易学、命理、占卜、相学有相当的造诣，再学中医会变得非常简单。我自己便是学了易学、命理、占卜十年后，开始学的中医。当时本来是想学风水，风水是门很难掌握的技巧，可是也想学中医，两者一起学肯定两个都学不好，只能选其一。想了好几个月，最后我决定学中医，因为父母长辈都已经渐渐年老，各种毛病都出来了，学医可以帮他们治病恢复健康。后来我也为这种选择感到万分庆幸，一人学医，全家族都跟着受益。即便拿出生命中的十年，能掌握中医这门瑰宝的运用，也会受益无穷。葛芩连汤有点长，截为两节。因为人的注意力集中时间一般不超过30分钟，30分钟以后，注意力会涣散，所以尽量把一节内容控制在30分钟左右。连续学习时间也不益超过30分钟，之后时间与效率比会非常不值。所以正确的学习方法应该是20到30分钟就换换脑子，再接着学，这样效率会更高。可以肯定地说，学30分钟休息30分钟，绝对比连续学习一小时效率高。尤其咱们中医是一门需要将知识深度整合融汇的学问，不是靠知识的累积就能成为好医生，所以大量的知识轰炸，绝对不是学习中医的好办法。知识量不用特别大，但是深度的整合了，就会把知识化为能用的能力。反过来说，掌握的知识量越大，就意味着要花更多的精力去将知识整合与融汇，否则那些知识不能化为能力。这就是为什么初学中医，照着一个流派学，三、五年必有小成；学五、六个流派，三五年之后反倒难以实用。于是正确的方法是：三五年的时间，学一个流派，打下深厚的基础，然后再以此基础试着融入其他流派的理论和诊治技术，最终形成自己的体系、诊法和治法习惯。跟定一个流派或者一个老师，将受困于这个流派的优势和劣势。并且跟定一个老师，将永远无法达到老师的程度，因为无法完整的复制老师的成长经历。每个人的成长经历皆不同。比如，初行医，所面对的病人、所遭受的困境、治好病之后所带来的良好心境体验，将会极大决定你个人的风格。如果初行医遇见的都是一些轻症，可以短平快的治好，积累了大量短平快的经验，那么这种短平快的思路，将会成为你的风格，以后要想改变，需要付出很大的精力。同样的道理，如果初行医遇见的都是年岁大、缠绵难愈、身体虚弱久病的人，一定会养成治病求稳不求速的心态，更倾向于和缓之法来解决问题。这将会形成你的风格，对于大攻大伐之法会颇有顾虑，要改变这个心境，也需要很大的精力。这两种成长路径谈不上哪个好、哪个不好，研究医道是一件需要全身心投入的事。当一个人全身心投入在这件事的时候，一定会影响一个人的抉择倾向，这种倾向、抉择的积累，一定会渐渐改变一个人的外境，其中的酸甜苦辣则需要自己去经历，在短时间上很难说是好是坏。有时候同行聚会，畅谈心事，有的人就会大倒苦水、哀痛哭泣，可是受这么多苦，哭的很惨却又不放弃中医的人，必然可知他必成大器。大家一起共勉。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇